【个人申请工伤认定需要哪些材料】无锡市职工工伤认定申请材料接收单

来源:工伤保险时间:2018-12-18 点击：

　　无锡市职工工伤认定申请材料接收单

　　no.

　　一、用人单位

　　单位名称(盖章)：

　　社保代码：

　　工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

　　邮寄地址及邮政编码：

　　联系人姓名：

　　联系人手机：

　　二、受伤职工

　　姓名：

　　性别：

　　社保代码：

　　身份证号码：

　　工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

　　邮寄地址及邮政编码：

　　联系人姓名：

　　联系人手机：

　　三、报送材料

　　序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

　　1、申请表一式二份 □

　　2、用人单位营业执照 □

　　3、劳动合同 □

　　4、诊断证明和诊疗资料 □

　　5、受伤职工身份证 □

　　6、受伤职工考勤记录 □

　　7、作息时间 □

　　8、上下班路线图 □

　　9、公安交管部门责任认定书 □

　　10、居住地证明 □

　　11、证人证言及资格证明 □

　　12、□

　　13、□

　　14、□

　　15、□

　　16、□

　　我局于年月日接收到上述打“√”的申报材料。

　　报送人签名：接收人签名：

　　联系电话：联系电话：

　　注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。

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