肛肠疾病|肛肠病系列知识及问答之--慢性腹泻

　　慢性腹泻

　　腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血。慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。

　　1.证状

　　2.正确认识慢性腹泻

　　3.慢性腹泻与普通腹泻的区别十堰市人民医院肛肠外科闵春明

　　4.慢性腹泻需做哪些检查

　　疾病概述

　　什么是慢性腹泻

　　慢性腹泻[1]属于功能性腹泻，指的是肠功能紊乱引起的腹泻、包括结肠过敏、情绪性、消化不良引起的腹泻。症状表现有腹痛胀气，排气排便后疼痛或消失，稀便与硬便交替出现。中医将伴有腹部觉冷，四肢不热，不耐寒冷刺激以及天亮时即腹痛而泻的称作脾肾虚寒腹泻；将伴有胃口不好，消化不良，腹胀并有下垂感，四肢沉重无力的称作脾胃气虚腹泻；将精神郁怒即痛泻，泻后疼痛减轻的称作肝旺克脾腹泻。慢性腹泻病程迁延，反复发作，可达数月、数年不愈。

　　分类

　　慢性腹泻是消化系统疾病中的一种常见的症状，是由于胃肠道的分泌、消化(消化食品)吸收及运动(运动食品)功能障碍，导致粪便稀薄，次数增加，病程超过2个月者，称为慢性腹泻。临床上按解剖部位结合病因分：

　　a、胃源性腹泻，包括胃部疾病和肠内容物或胆汁返流入胃造成的腹泻；

　　b、肠源性腹泻，包括肠道的各种炎症如菌痢、克隆病、不全肠梗阻、肿瘤、消化不良、菌群失调、对鱼、虾过敏，食物中毒及某些腹泻药、降压药引起的腹泻；

　　c、内分泌失常性腹泻，如甲亢、肾上腺皮质功能减退引起的腹泻；

　　d、功能性腹泻，如情绪性腹泻、肠道易激惹综合症。以上各种原因引起的腹泻中，最常见的为各种肠道感染、结肠和直肠癌，葡萄(葡萄食品)球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激惹综合症。

　　病因

　　病因病理

　　国内一组433例慢性腹泻病因分析中，肠道感染性疾病占36.7%，肠道肿瘤29.6%，原因未明20.6%，小肠吸收不良6.4%，非感染性炎症3.3%，其他少见[2]。

　　1.肠道感染性疾病;

　　2.肿瘤；

　　3.小肠吸收不良；

　　4.非感染性炎症；

　　5.功能性腹泻；

　　6.药源性腹泻。

　　根据病理生理学分为四类：

　　1.肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的高渗性腹泻；

　　2.吸收功能障碍引起的吸收障碍性腹泻；

　　3.肠分泌增多引起的分泌性腹泻；

　　4.肠功能失调，蠕动亢进引起的运动性腹泻。

　　诱发慢性腹泻的原因

　　引起慢性腹泻的原因有很多，而且很复杂，不一定由肠道炎症引起。其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表现为慢性腹泻。

　　一、全身性疾病

　　1、糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻病人同时有脂肪泻。

　　2、甲亢：甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物。

　　3、尿毒症

　　4、系统性红斑狼疮

　　二、肝、胆道、胰腺疾病

　　1、肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。肝癌患者的肝脏解毒功能下降，肠黏膜在有害化学物质的刺激下产生肠毒素，促使肥大细胞增殖，释放组织胺，使肠黏膜变性水肿，通透性增加，对水分的重吸收减少，致大量水分排入肠腔引些腹泻。

　　2、慢性肝炎、肝硬化

　　3、慢性胰腺炎、胰腺癌

　　三、胃肠道疾病

　　1、大肠癌：大肠癌多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，伴有排便习惯改变。当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，尤其是肿瘤位于直肠者，主要表现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重。

　　2、克隆病：又称节段性肠炎，发病年龄主要在20—40岁，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始，逐渐加重，大便稀或水样，常无脓血。病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道吸收不良是引起腹泻的主要原因。多为间歇性发作，病程后期呈持续性。

　　3、溃疡性结肠炎：女性多于男性，起病可急可缓，症状轻重不等，腹泻系在炎症刺激下，肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。轻者每日排便3-4次，或腹泻与便秘交替;重者排便次数频繁，粪便多为糊状，混有黏液、脓血。本病可有结节性红斑、虹膜睫状体炎、关节炎等肠道外表现。4、肠易激综合征

　　5、胃癌、萎缩性胃炎

　　6、其他 引起慢性腹泻的原因还有很多，如肠结核、肠道真菌感染、慢性细菌性痢疾、药物等。出现腹泻时，如果原发疾病的表现较为典型，则比较容易诊断;如果原发疾病的表现不典型，就比较容易误诊，有时误诊会长达数月或数年。

　　因此，出现慢性腹泻不可掉以轻心，应当进行认真的检查，只有查清病因，才能正确的治疗慢性腹泻。反之，仅对慢性腹泻给以对症治疗，效果往往较差，甚至还会延误病情，失去治疗的时机。

　　从排便情况辨明腹泻病变部位

　　患者的排便情况、粪便外观与腹痛性质，常能反映病变在肠道的什么部位。

　　1、病变在直肠或乙状结肠的患者，多有便意频繁和里急后重，每次排便量少，或只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏冻状，可混有脓血，腹痛位于下有腹或左下腹，便后可稍减轻。

　　2、小肠病变的腹泻每次排便量较多，腹泻次相对较少，无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较淡，腹痛位于脐部，多为间歇性阵发性绞痛伴肠鸣音亢进。

　　3、小肠吸收不良者，粪便呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。

　　4、慢性痢疾、血吸虫、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，每日排便次数不多，粪便常带脓血。

　　5、肠结核常有腹泻和便秘交替现象。

　　6、大便量大于每日5升，应考虑霍乱（米汤样大便）或内分泌性肿瘤引卡塔尼亚的腹泻。

　　表现

　　临床表现

　　慢性腹泻是临床上常见症状[3]。表现为大便次数增多便稀，甚至带粘冻、脓血，持续两个月以上。小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少；结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液；直肠病变引起者常伴有里急后重。

　　1.腹泻：病变位于直肠或乙状结肠患者多有便意频繁和里急后重。

　　2.腹泻伴随症状：因病因不同而伴有腹痛、发热、消瘦、腹部肿块或消化性溃疡等。

　　实验检查

　　1.粪便检查：出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴等。

　　2.小肠吸收功能测定：显示肠道吸收不良。

　　3.x线及内窥镜检出病变位置、运动功能状态、胆石等。

　　4.超声。

　　5.小肠黏膜活组织检查。

　　诊断依据

　　慢性腹泻的诊断主要依靠病史、体征、直肠指检、粪便检查，如有困难，再进一步作乙状结肠镜、x线检查，仍不能解决时，再考虑作纤维结肠镜或小肠镜检查，必要时作各种功能试验，如小肠吸收功能试验（葡萄糖耐糖试验、右旋木糖实验、放射性核素标记维生素b12实验）和胰腺功能实验。

　　1.临床出现腹泻；

　　2.粪检异常；

　　3.x线及内窥镜检出病变位置。

　　慢性腹泻并发症

　　营养不良及维生素缺乏症：腹泻病程较长，如禁食时间过久或长期热量不足，常可引起营养不良和各种维生素缺乏症。消化不良与营养不良可互为因果，往往造成恶性循环，导致不良后果。维生素a缺乏可引起干眼症及角膜软化症;维生素d缺乏可引起手足抽搐症。

　　感染：常见有中耳炎、口角炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、疖肿、败血症、泌尿道感染及静脉炎等。各种感染可能成为腹泻的病因，但也有在腹泻之后，由于全身抵抗力降低而继发感染。迁延性腹泻或原有营养不良病儿，容易并发真菌感染，如鹅口疮、真菌性肠炎，甚至引起全身性真菌病。

　　中毒性肝炎：重型腹泻可能出现黄疸，常见于营养不良及重症败血症病儿，预后不良，故中毒性肝炎是腹泻的严重并发症之一。

　　其他：如急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、感染性休克、中毒性脑病等，如处理不当还可发生急性心力衰竭、高血钾、中毒性肠麻痹、肠出血、肠套叠等，偶可见肠穿孔和腹膜炎。

　　常见并发症

　　营养不良及维生素缺乏症：

　　腹泻病程较长，如禁食时间过久或长期热量不足，常可引起营养不良和各种维生素缺乏症。消化不良与营养不良可互为因果，往往造成恶性循环，导致不良后果。维生素a缺乏可引起干眼症及角膜软化症;维生素d缺乏可引起手足抽搐症。

　　感染

　　常见有中耳炎、口角炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、疖肿、败血症、泌尿道感染及静脉炎等。各种感染可能成为腹泻的病因，但也有在腹泻之后，由于全身抵抗力降低而继发感染。迁延性腹泻或原有营养不良病儿，容易并发真菌感染，如鹅口疮、真菌性肠炎，甚至引起全身性真菌病。

　　中毒性肝炎

　　重型腹泻可能出现黄疸，常见于营养不良及重症败血症病儿，预后不良，故中毒性肝炎是腹泻的严重并发症之一。

　　其他

　　如急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、感染性休克、中毒性脑病等，如处理不当还可发生急性心力衰竭、高血钾、中毒性肠麻痹、肠出血、肠套叠等，偶可见肠穿孔和腹膜炎。

　　治疗

　　治疗原则

　　1.病因治疗：针对不同类型腹泻采取相应治疗

　　2.对症治疗：尽量避免选择成瘾性药物；且应在明确病因后应用。止泻药：活性炭、氢氧化铝凝胶、可待因等。

　　3.解痉止痛药：阿托品、山莨菪碱。

　　了解慢性腹泻的用药——易蒙停

　　神经性止泻药，通过增强肠道平滑肌的张力，抑制肠的推进性蠕动，延长其内容物的停留时间而起到止泻作用，适用于因交感神经兴奋导致的腹泻或慢性腹泻。由于疗效确切，很多人一拉肚子就服此药，其实，如果单纯使用易蒙停，不利于炎症的消退，出现水样腹泻且伴随有腹胀、发热等细菌感染症状时不应使用。

　　食疗原则

　　①低脂少渣饮食：每天脂肪40g左右，过多不易消化并加重胃肠道负担，刺激胃肠蠕动加重腹泻。故植物油也应限制，并注意烹调方法，以蒸、煮、氽、烩、烧等为主，禁用油煎炸、爆炒、滑溜等。可用食物有瘦肉、鸡、虾、鱼、豆制品等。注意少渣，粗纤维多的食物能刺激肠蠕动，使腹泻加重，当腹泻次数多时最好暂时不吃或尽量少吃蔬菜和水果，可给予鲜果汁、番茄汁以补充维生素：少渣饮食可减少肠蠕动、减轻腹泻，故宜进食细挂面、粥、烂饭等。

　　②高蛋白高热能：慢性腹泻病程长，常反复发作，影响食物消化吸收，并造成体内贮存的热能消耗。为改善营养状况，应给予高蛋白高热能饮食，并用逐渐加量的方法，如增加过快，营养素不能完全吸收，反而可能加重胃肠道负担。可供给蛋白质100g/d左右，热能2500——300千卡。

　　③禁忌食物：如粗粮、生冷瓜果、冷拌莱等，含粗纤维多的韭菜、芹菜、榨菜等；坚硬不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，以及肥肉、油酥点心等高脂肪食物。

　　一日三餐参考

　　慢性腹泻早餐：细挂面、鸡蛋，如：细挂面、半个煮鸡蛋、鲜桔汁一杯；午餐：大米、豆腐、瘦肉末、番茄，如：烂米饭、肉末豆腐、浓番茄汁一杯；点心：大米粥；晚餐：大米、虾，如：烂米饭、煮虾。

　　中医诊治

　　慢性腹泻主要针对病因进行治疗。若腹泻严重、体质虚弱的非感染性腹泻，常用止泻剂对症治疗，以减少腹泻次数。中医认为本病与脾虚的关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，混浊内生，谷反为滞，水反为湿，混杂而下，并走大肠，而为泄泻。若平时脾胃素弱，复因情志失调，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失司，也可形成泄泻，若久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，也可导致泄泻。但肝肾所致的泄泻，也多在脾虚的基础上产生的，故云“泄泻之本，无不由于脾胃。”

　　自疗注意事项

　　[3](1)寻找引起腹泻的原因，尽力避免之。

　　(2)情绪安定，有利于肠胃功能的调整。

　　(3)饮食宜易消化、少渣宰，并忌食生冷食物。

　　(4)忌吃生大蒜。大蒜的辛辣会刺激肠壁，加剧腹泻。

　　(5)红枣、淮山药、栗子、扁豆、糯米、莲子肉有健脾厚肠止泻作用，不妨多吃

　　点。苹果能止泻，煮熟后也可多吃。

　　(6)减少房事，使脾肾精气得以滋养。

　　预防

　　①根治急性腹泻；

　　②注意饮食卫生，不吃变质食物，不暴饮暴食，不贪食油腻生冷；

　　③生活规律，避免疲劳，受凉，尤其腹部保暖；

　　④心情舒畅，乐观豁达；

　　⑤腹部保健按摩；

　　⑥适当活动锻炼，增强体质；

　　⑦选择一些健脾止泻的食物，如苡仁、山药、大枣、莲肉（去芯）、栗子、芡实、扁豆、茶叶、大蒜、食醋等；

　　⑧少吃容易引起腹泻的食物，如蜂蜜、香蕉、无花果、芝麻、麻油、花生仁、瓜子仁、核桃肉等。

　　小儿慢性腹泻

　　小儿慢性腹泻怎么办

　　慢性腹泻现在比较常见，但儿童患了慢性腹泻也是很危险的。

　　小儿慢性腹泻常导致营养不良，进而引起死亡。全世界每年约有500万儿童死于这种情况，成为儿童死亡的第一位原因。在我国小儿慢性腹泻主要由沙门氏菌引起，并同时伴有肠道功能失调。急性菌痢转为慢性菌痢者约占10%-15%，小儿慢性菌痢比成人少得多，急转慢者在1%以下，

　　治疗方法

　　小儿患慢性腹泻时的诊疗方法是：

　　1、首先要进行细菌培养及大便常规检查，弄清腹泻原因，有针对性地进行抗菌治疗。

　　2、调整饮食。腹泻患儿，大部分有双糖酶水闰的下降。此时，如果禁食，可以减轻腹泻但饥饿更加重营养不良；如不控制饮食，必加重腹泻。此时需要有一个饮食调整阶段，给患儿以“特殊饮食”，我们称之为“饮食疗法”。对大部分病儿，效果十分明显。饮食的配制，主要采用脱脂奶、米汤及糕干粉。

　　3、加强全身及肠道局部抵抗力，提高机体免疫功能。慢性腹泻患儿的肠粘膜与大便中免疫球蛋白a含量明显下降，是腹泻慢性化的原因。常采用胸腺肽等免疫调节剂，必要时输新鲜血，并注意补充钙、钾。

　　对于腹泻的小宝宝而言，应该做详细的评估及检查，并且尽早做处理治疗，以避免并发症的发生。同时，经过适当的照顾与饮食调理，可使腹泻宝宝更快地恢复健康，保持良好的营养与生长。

　　1、及早补充身体丢失的水分

　　首先要做的是判断宝宝是否是轻度脱水。轻度脱水的症状：有口渴感、口唇稍干、尿比平时要少、颜色发黄，并且表现出烦躁、爱哭。

　　可从以下两种补液方法中选择一种：

　　a、用自制的糖盐水补液：用自制的米汤加盐液体补液，即在温开水内加入精食盐。

　　b、用医生给开出来的口服补液盐补液：ors补液盐是已配好的干粉，使用时按说明书配成液体即可。然后，在最初4小时里，按宝宝的每千克体重给予液体。此后，随时口服，能喝多少喝多少。2岁以下的宝宝可每隔1——2分钟便喂上一小勺，大一点的宝宝则可用小杯子喝。如果宝宝呕吐，待10分钟后再慢慢地喂；一旦宝宝出现眼睑浮肿，表明补液有些过量，应暂时改喝白开水或母乳。

　　爱心提示

　　1.不要把ors补液盐加在奶、米汤、果汁或其他饮料中，并且按说明配制完毕之后，不能再往里加糖，否则影响补液效果。

　　2、小肚肚保暖很重要

　　除调整饮食外，还要注意宝宝腹部保暖。气候凉的时候，宝宝由于受病毒侵犯，其肠蠕动本已增快，如腹部再受凉则肠蠕动更快，将加重腹泻。妈妈们可用热水袋对宝宝腹部进行热敷，也可帮宝宝揉肚子，以缓解其疼痛。

　　3、小屁屁要倍加呵护

　　由于宝宝排便的次数增加了许多，所以会不断地污染小屁屁。而且，腹泻时排出的粪便对皮肤刺激较大。因此，宝宝每次排便后，妈妈都要用温水清洗小屁屁，特别是注意肛门和会阴部的清洁，最好用柔软清洁的棉尿布，且要勤换洗，以免发生红臀及尿路感染。如果小屁屁发红了，应将它暴露在空气中自然干燥，然后涂抹一些尿布疹膏。

　　4、隔离与消毒

　　接触生病宝宝后，应做到及时洗手；宝宝用过的碗、筷、奶瓶、水杯等应做好消毒工作。另外，宝宝换洗的衣服、尿布等也应用开水烫洗。

　　小儿慢性腹泻常伴有营养不良及其他并发症，后果较严重，所以，在急性期的治疗和家庭护理十分重要。

　　慢性腹泻与肠道菌群

　　证状

　　慢性腹泻是一种症状，可由多种疾病或因素引起。

　　慢性腹泻的诊断很复杂，除一小部分属于致病菌引起外，大部分找不到明确的病因。现在肠道菌群失调作为慢性腹泻的病因已被人们充分认识，有人曾对57例各种原因引起的慢性腹泻人进行分析，发现9例为慢性痢疾，27例为一般性结肠炎，10例为黏液性结肠炎，11例为溃疡性结肠炎。

　　最后的结论是：72%的慢性腹泻是原籍菌（原来就生长在该部位的）异常表现，并无外来菌参加。这一实验说明大部分的慢性腹泻是由菌群失调引起的。但需要注意的是，慢性腹泻中有很小的一部分是有结肠癌引起的。

　　正确认识慢性腹泻

　　慢性腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血。慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。

　　慢性腹泻的病因分类：1、肠道感染性疾病；2、肿瘤；3、小肠吸收不良；4、非感染性炎症；5、功能性腹泻；6、药源性腹泻。

　　慢性腹泻的症状共有以下几种：腹泻：病变位于直肠或乙状结肠患者多有便意频繁和里急后重。腹泻伴随症状：因病因不同而伴有腹痛、发热、消瘦、腹部肿块或消化性溃疡等。

　　慢性腹泻的一般检查分为粪便检查：出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴等。小肠吸收功能测定：显示肠道吸收不良。线及内窥镜检出病变位置、运动功能状态、胆石等。超声。小肠黏膜活组织检查。而慢性腹泻的治疗则根据病因治疗，针对不同类型腹泻采取相应治疗。其中对症治疗：尽量避免选择成瘾性药物；且应在明确病因后应用。及时到医院询问专家意见。

　　对某些慢性腹泻来说中药保留灌肠是一种安全有效的治疗方法。另外有专家对于腹泻患者并不提倡进行“饥饿疗法”，在一般情况下可继续进食。患者不能靠输液、吃补药、吃营养品来代替从正常饮食中获取全面的营养，只有营养充足才有利于疾病恢复。同时，患者还要补充足够的液体，包括洁净白水或者其他饮品，以预防脱水。为避免腹泻的发生，最后提醒大家一定要把好“病从口入”这道关，注意个人卫生和环境卫生。在生活中要注意做到：坚持饭前便后洗手；注意饮用水的卫生，喝开水不喝生水，生吃瓜果要用流动水多清洗几遍或削皮后再吃。慢性腹泻要节制饮食，做到生熟分开。不吃或少吃凉拌菜以及易带致病菌的水产品，食具要按时煮沸消毒。不到卫生状况不好的餐馆吃饭。

　　慢性腹泻与普通腹泻的区别

　　慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。普通腹泻是正常人一般每日排便一次，个别人每日排便2——3次或每2——3日一次，粪便的性状正常，每日排出粪便的平均重量为150——200g，含水分为60%——75%。

　　慢性腹泻可从急性迁延而来，也可一开始就呈慢性症状，或持续数天，或间断出现，情况多不相同。

　　其直接因素虽在胃肠道，但病因有可能为全身性疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症等，也有可能是胰、胆疾病。若诊断不明，治疗必无从下手，更难施行预防、保健措施。

　　诱发慢性腹泻（尤其是肠易激综合征）的原因是多方面的，常见的有：①情绪、精神因素，如紧张、焦虑、精神创伤或刺激等；②环境因素，如寒冷、易地（水土不服）；③食物因素，食用油腻、海鲜、肉类、蛋类、某些蔬菜、水果、辛辣调味品、奶及奶制品等；④烟、酒也是比较常见的诱因。

　　慢性腹泻需做哪些检查

　　慢性腹泻患者一般宜先行直肠或乙状结肠镜检查，必要时做纤维结肠镜或纤维小肠镜检查，对所见肠道粘膜的炎症性或赘生性病变等具有肯定的诊断价值。怀疑胆道和胰腺病变时，做内镜逆行胰胆管造影(ercp)有重要价值。

　　x线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片，可显示胃肠道病变，运动功能状态，胆石、胰腺或淋巴结钙化或部分肠梗阻等病变。对消化道有无器质性病变和病变部位，常有明确诊断价值。

　　b超、ct或mri(核磁共振)常可了解肝、胆、胰等内脏病变，对癌和消化系肿瘤引起的腹泻尤有价值。