[新疆关于完善自治区人身意外伤害保险政策的通知]新疆关于完善自治区人身意外伤害保险政策的通知（新人社发〔2018〕33号）

关于完善自治区人身意外伤害保险政策的通知

伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局，各保险公司省级分公司：

2016年10月，根据自治区党委推进社保惠民的决策部署，自治区全面实施了人身意外伤害保险。通过一年的运行，人身意外伤害保险让各族群众切实感受到了党和政府的关怀温暖，有效减轻了意外伤害群众的精神痛苦和经济负担，产生了良好的社会效应，得到了全疆各族群众的衷心拥护和欢迎。为了促进人身意外伤害保险的健康、可持续运行，现就有关问题通知如下：

一、完善筹资调整机制，增强保障能力

人身意外伤害保险的筹资标准按照每人每年10元的标准执行，个人不缴费。筹资标准的调整，由自治区人力资源社会保障厅、自治区财政厅根据经济社会发展和人身意外伤害保险运行情况提出调整方案，报自治区人民政府批准后执行。

二、理顺政策边界范围，明确保障定位

自治区人身意外伤害保险是对被保险人在新疆境内发生意外身故、残疾和住院医疗等给予补偿，降低人身意外伤害风险，实现新疆社会稳定和长治久安总目标的重要举措。

（一）人身意外伤害保险对因意外导致身故、伤残的进行赔付。赔付标准为：因意外伤害导致身故一次性赔付5万元，因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）。

（二）人身意外伤害保险作为完善医疗保险制度的重要举措，其医疗保障是基本医疗保险的补充。人身意外伤害保险对因意外伤害发生的医疗费用，在经基本医疗保险、大病保险报销的基础上再进行赔付，支付范围与基本医疗保险一致，最高赔付1.5万元（免赔额900元／次，赔付比例50％）。

未参加基本医疗保险人员因意外伤害发生的医疗费用对其合规医疗费用按一定比例予以赔付，赔付比例按照基本医疗保险参保人员发生意外后人身意外伤害保险对其医疗费用的赔付情况确定。

（三）因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付15日，累计住院最高赔付90天），最高赔付0.18万元。

三、完善承办方式，提高经办服务效能

（一）人身意外伤害保险采取向商业保险机构购买人身意外伤害保险的方式承办。由自治区社会保险管理局与商业保险机构签订补充协议（合同）。

（二）人身意外伤害保险的年度决算按实际支付被保险人保险金的自然年度进行。案件理赔的范围、标准按照案件实际受理年度签订的合同执行。

四、充分发挥基本医疗保险的保障作用

各地要按照《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定，对本统筹地区基本医疗保险支付政策进行梳理，除《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用外，不得自行设置不纳入支付范围的限制性规定，充分发挥基本医疗保险的保障作用，做到应保尽保，应付尽付。对医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，要切实履行医疗保险基金先行支付的义务，确保参保人员得到及时救治。先行支付的标准按照基本医疗保险的相关政策规定执行。

五、做好人身意外伤害保险的实施

承办商业保险机构要组织人员做好人身意外伤害保险案件的受理、赔付工作，做到及时受理、快速赔付，切实减轻意外伤害对参保人员带来的经济负担；要严格按规定审核意外伤害案件，坚决杜绝恶意套取人身意外伤害保险费用的案件。人力资源社会保障部门要加强人身意外伤害保险政策完善后的舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好社会氛围。保险监管部门要依法加强对商业保险机构的监管，对违规行为严格按照相关法律法规处理。

自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅

中国保监会新疆监管局

2018年7月24日