山东省淄博市关于医疗保险支持分级诊疗工作有关政策措施的通知_山东省淄博市关于医疗保险支持分级诊疗工作有关政策措施的通知

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局：

　　为规范就医秩序，推进我市分级诊疗工作，根据市政府办公厅《关于贯彻鲁政办发〔2015〕55号文件推进分级诊疗制度建设实施意见》（淄政办发〔2016〕9号），经市政府同意，现将医疗保险支持分级诊疗工作有关政策措施通知如下：

　　一、坚持基层首诊，畅通就医渠道

　　坚持实行基层首诊，参保人与签约医生团队或直接与基本医疗保险普通门诊统筹医疗机构签订服务协议，在基本医疗保险普通门诊统筹医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金给予支付。畅通逐级转诊通道，各级医疗机构积极与上级医疗机构签订服务协议，村卫生室至少与1家镇卫生院签订转诊协议，镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、偏远厂矿医院等其他一级以下门诊统筹签约医疗机构应至少与3家二级以上定点医疗机构签订转诊服务协议，二级定点医疗机构（含执行二级医疗机构收费标准的三级医疗机构，下同）应至少与2家三级定点医院机构（不含执行二级医疗机构收费标准的三级医疗机构，下同）签订转诊协议。签订转诊协议的医疗机构之间应建立绿色通道，对转诊的参保患者提供连续的、高效的医疗服务。

　　二、引导参保人合理就医，推动分级诊疗形成

　　（一）促进有序上转。按照基层首诊、遵循签约、逐级上转的原则，规范参保人上转。参保人经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，医疗保险报销比例提高2个百分点。其他门诊统筹签约医疗机构转诊到二级医疗机构住院治疗的，报销比例提高5个百分点；二级医疗机构转诊到三级医疗机构住院就医的，报销比例提高2个百分点。对符合临床转诊标准并按照规定逐级转诊的住院参保人可以连续计算起付线。参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的、或经门诊统筹签约医疗机构直接转到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。

　　（二）引导合理下转。参保人经三级医疗机构诊治后，根据病情需要，转回二级转诊协议医院、普通门诊统筹签约医疗机构继续住院治疗的，报销比例分别提高2个、5个百分点；经二级医院转回普通门诊统筹签约医疗机构继续住院治疗的，报销比例提高5个百分点。对符合规定的转诊住院参保患者可以连续计算起付线。对转入实行基本药物制度的基层医疗机构，按照上级医疗机构出具的治疗方案对参保患者实施治疗的，其用药不受基层医疗机构基本药物制度中药品目录的限制。

　　（三）限制无序就医。参保人应在本人门诊统筹签约医疗机构首诊，按照逐级转诊的原则就医。参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例降低2个百分点。

　　对于恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植、因急诊、抢救和患法定传染病以及学生儿童和70岁以上老人患病需住院治疗的，不受市内转诊规定限制，但不享受转诊规定的医疗保险优惠待遇。

　　三、严格落实县域内就诊病种诊疗政策

　　参保人患有规定的县域内就诊病种，直接到本人门诊统筹签约医疗机构区县行政区域外或行政区域内执行三级医疗机构收费标准的医疗机构就诊的，职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险个人分别负担符合政策规定医疗费用的20%、30％；直接到市外就医的，个人分别负担30%、40%。个人负担后符合政策规定的余额部分，按基本医疗保险有关规定报销。

　　四、支持医疗联合体建设

　　鼓励医疗联合体内的医疗机构优先签订转诊协议，医联体内医疗机构医疗保险基金在总额不变的前提下，医疗保险经办机构年度可以合理调剂。

　　本通知自2017年2月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
　　　　      
　　                      　        淄博市人力资源和               淄博市卫生和计划
　　　                               社会保障局                      生育委员会             
                                       2016年12月29日