[内蒙古通辽市邮编]内蒙古通辽市关于调整重性精神病等特殊疾病城乡居民医保支付标准的通知

各旗县市区人社局、民政局、残联、市医保局：

 我市自2017年1月1日起实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，为做好城乡居民部分特殊疾病政策的衔接，进一步提高城乡居民医疗保险的保障水平，根据《通辽市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（通政办字〔2016〕339号）规定，决定对城乡居民基本医疗保险重性精神病等特殊疾病的医保支付标准进行调整。现就有关事宜通知如下：

一、调整病种

本次调整的特殊疾病病种包括重性精神病、终末期肾病透析治疗、扶贫眼科疾病。

二、治疗原则

按照相关疾病临床路径和临床诊疗规范、技术操作常规实施治疗。

三、保障内容

（一）重性精神病：实行按床日付费制

1.定点医疗机构：通辽市精神卫生中心、通辽市复退军人精神病院。

2.病种名称：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、严重精神发育迟滞。

3.支付标准：

床日付费标准

（元）

1—45天

46—90天

91天—出院

含MECT

（限20次以内）

不含MECT

三级

375

225

200

140

二级

340

210

190

130

定点医疗机构按床日付费标准和患者住院天数累计计算住院医药费用（不设起付标准），城乡居民基本医疗保险基金支付80%，患者个人自负20%。患者属于民政重点救助对象的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予全额救助；患者属于低收入家庭的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予50%救助；患者属于因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予25%救助。超出床日付费标准的费用，由定点医疗机构承担。

（二）终末期肾病透析治疗

1.定点医疗机构：终末期肾病透析治疗，由具备血液透析、腹膜透析条件和技术能力的二级以上医院承担。

2.支付标准：终末期肾病透析治疗实行医疗总费用限额、医保定额支付管理，以门诊特慢病方式按月进行结算。每月医疗总费用限额标准为6500元（不设起付标准），城乡居民医保基金支付80%，即5200元，患者个人自负20%，即1300元。患者属于民政重点救助对象的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予全额救助；患者属于低收入家庭的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予50%救助；患者属于因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员的，个人自负部分由民政医疗救助基金给予25%救助。超出医疗总费用限额标准的费用，由定点医疗机构承担。

（三）扶贫眼科疾病

1.定点医疗机构：与通辽市残疾人联合会合作的医疗机构。

2.病种范围：青光眼和白内障。

3.支付标准：患有青光眼或白内障需要手术治疗的参保居民，持通辽市残联认定证明，在定点医疗机构实行医疗总费用限额、医保和残联定额支付的管理方式，不设起付标准，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，通辽市残联救助基金支付30%。超出医疗总费用限额标准的费用，由定点医疗机构承担。

项目名称

医疗总费用（元）

城乡居民医保基金支付费用（元）

市残联支付费用（元）

青光眼手术治疗（单侧）

3100

2100

1000

青光眼手术治疗（双侧）

4900

3400

1500

白内障手术治疗（国产晶体）

4500

3100

1400

白内障手术治疗（进口晶体）

5800

4000

1800

四、保障措施

（一）确定支付方式。各旗县市区要高度重视城乡居民特殊疾病的就医管理，确保特殊疾病参保居民正常享受医疗保险待遇。特殊疾病参保居民在各级定点医疗机构就医，由定点医疗机构“一站式”即时结算相关费用。属于城乡居民医保基金支付的费用，由各级医保经办机构按城乡居民医保相关规定按月与定点医疗机构进行结算；属于民政医疗救助基金支付的，由定点医疗机构与参保居民所在旗县市区民政部门按月结算；属于市残联救助基金支付的，由定点医疗机构与通辽市残联定期结算。

（二）做好服务管理。各定点医疗机构要按照《临床路径》和医疗技术操作规范，为参保患者做好医疗服务，严格审查参保居民身份，认真执行特殊疾病申报和审批、报销及结算程序，严格掌握入、出院指征，有效控制费用，确保医疗质量。

（三）加强监督检查。各级医保经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，定期对各定点医疗机构进行监督检查和考核评估。对于拒收、推诿救治疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法），将特殊疾病限额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量的单位和个人，依据《社会保险法》等有关规定严肃处理。

五、实施时间

本次调整的重性精神病等城乡居民特殊疾病医保支付标准自2017年1月1日起执行。 

附：《通辽市城乡居民医疗保险特殊疾病医疗待遇申请表》

通辽市人力资源和社会保障局       通 辽 市 民 政 局

                 通辽市残疾人联合会

                     2017年1月20日