湖南省关于调整方案_湖南省关于调整郴州市市辖区基本医疗保险尿毒症血液透析家庭病床结算办法的通知

郴人社发〔2015〕113号

各协议医疗机构、参保单位、参保人员：

   为进一步完善我市市辖区城镇职工、城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻尿毒症长期血液透析患者（以下简称"患者"）的医疗负担，根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的文件精神，决定对尿毒症血液透析家庭病床相关结算办法进行调整，现通知如下：

   一、患者均实行定点医疗，在协议医疗机构中自由选定一家，选定后原则上一年一定。

   二、医保经办机构根据"定点医疗、定额结算、结余奖励、超支不补"的原则，按平均150元/天/人的标准与协议医疗机构按比例包干结算。即不论患者发生多少实际费用，医保基金均以按包干定额标准按比例支付，患者则按实际费用按比例支付。患者因病情需要住院时，则按普通住院结算，住院床日相应扣减包干费用。

   血透家庭病床核报标准:规定范围内实际发生的费用（血液透析滤过及血液灌流等特殊治疗除外）在职职工核报85%，退休职工核报90%；城乡居民核报78%（其中血液透析治疗项目收治医院垫付5%）。

   城镇职工血液透析滤过或血液灌流的治疗费患者先自付29%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付42%；城乡居民血液透析滤过或血液灌流的治疗费用患者先自付35%，血液透析滤过器或血液灌流器患者先自付46%。

   尿毒症血液透析治疗含原发病及并发症常规检查治疗费用，如使用抗凝、降压、降糖、促红、调整钙磷、补铁等药品以及血液透析滤过或血液灌流（原则上1-2月方可实施一次）等特殊治疗，常规检查限血常规、电解质、血糖、肝肾功能等。相关费用患者只需交纳自付部分，基金支付部分由医疗保险经办机构根据血液透析记录，检查、检测结果报告和病案资料定期与协议医院核报。不在规定范围的治疗和检查费用，基金不予支付。

   三、新增患者需经专科医生确诊，如需要实行长期透析治疗，按家庭病床申报程序进行申报审批备案。各协议医疗机构在接诊患者时应与患者建立契约服务，规范医患双方医疗服务就诊行为，专科医生定期对患者进行身体检查、检测和治疗，同时为患者建立起系统、完整的病案资料库，对患者进行健康指导。

   四、各协议医疗机构应严守医疗规范，保障医疗质量，不得推诿病人，对终止透析或死亡的患者，应即时停止申报，虚报费用经查实按5倍拒付。医保经办机构要建立对协议医疗机构的综合考核体系，定期对医疗机构患者的收治情况及协议履行情况进行检查，对各种违规行为及时进行通报，对情节严重者暂停直至取消其定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

   五、异地安置患者血液透析家庭病床费用按原政策规定报销。

   本通知城乡居民自2016年1月1日起开始执行，城镇职工自2016年4月1日起开始执行。

                                            郴州市人力资源和社会保障局

                                            2015年12月30日