【城镇居民大病医疗保险】湖北省仙桃市城镇居民大病保险实施方案（试行）

根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发[2015]79号）精神，为切实做好我市城镇居民大病保险工作，进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻城镇居民高额医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施方案。

一、参保对象

城镇居民大病保险的参保对象为：参加我市城镇居民基本医疗保险（以下统称居民医保）的人员。

二、保障范围

城镇居民大病保险严格执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城镇居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过城镇居民大病保险起付标准以上的部分，由城镇居民大病保险给予补偿。

三、筹资机制

（一）筹资标准。城镇居民大病保险筹资标准一般为上一年度城镇居民医保人均筹资标准的5%左右。我市2016年度城镇居民大病保险筹资标准为35元/人。

（二）资金来源。城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医保基金中划拨。城镇居民基本医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在城镇居民基本医疗保险年度筹资时统筹安排。

四、保障水平

（一）起付标准。2016-2018年我市城镇居民大病保险起付标准定为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。

（二）支付比例。一个保险年度内，符合城镇居民大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度不设最高支付限额。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

五、承办服务

（一）选定承办机构。城镇居民大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府统一招标，选定一家商业保险机构承办大病保险业务。

（二）严格准入条件。承办城镇居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

1．具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；

2．总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；

3．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

4．在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；

5．配备有医学等专业背景的专职工作人员；

6．具有较强的医疗保险专业能力；

7．能够实现大病保险业务单独核算；

8．最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；

9．符合国家和省规定的其他条件。

（三）规范招投标与合同管理。招标主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，应当按全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人权益的，解除合同并依法追究责任。情节严重的，取消其承办大病保险的资格。

（四）建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。城镇大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内。超过合同约定的部分全部返还城镇居民大病保险基金。因城镇居民基本医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来的亏损，由城镇居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

六、工作要求

城镇居民医保大病保险工作自2016年1月1日起执行。基本医疗保险经办机构要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，建立考核保证金制度，在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，考核不合格时予以扣减，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
商业保险机构要对承办居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市人力资源社会保障部门，要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。