青海省关于积极推动医疗医保医药联动改革任务分工有关问题的通知|青海省关于积极推动医疗医保医药联动改革任务分工有关问题的通知（青人社厅函〔2016〕430号）

青人社厅函〔2016〕430号

各市、自治州人力资源社会保障局：

为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于积极推动医疗医保医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）精神，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动（以下简称：三医联动），充分发挥医保在医改中的基础性作用，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，现就人力资源社会保障部门进一步推动三医联动改革及任务分工有关问题通知如下：

一、充分认识三医联动的重要意义

实行三医联动是深化医改的基本路径，是党中央、国务院对医改进入攻坚阶段提出的新要求，体现了中央对医改发展规律的整体把握，对于破解医改难题，推动医改向纵深发展具有重要意义。各市州要把思想统一到中央决策部署上来，充分认识三医联动的重要意义，积极推动三医联动改革，着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全全民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度，实施城乡居民基本医保省级统筹、委托商业保险机构经办基本医疗保险服务、开展异地就医结算工作、加强支付方式改革和智能监控，实现维护人民健康，推动医疗卫生事业进步，促进医药产业发展的共同目标。

二、准确把握实行三医联动的指导思想

认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据立足解决群众看病就医问题，以医疗服务体系改革为重点，充分发挥医疗、医保、医药职能部门作用，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。实行三医联动，要坚持保基本、强基层、建机制，突出体制机制创新和管理创新；坚持处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用；坚持问题和目标双导向，聚焦改革重点，持续推进改革；坚持以人为本，维护人民健康，增强群众获得感和幸福感。

三、持续推进医药卫生体制重点改革

以医疗服务体系改革为重点，全面深化医药卫生体制改革。立足解决群众看病就医问题，着力解决医疗资源配置不合理，医疗服务总量不足和结构性失衡并存的矛盾。要以分级诊疗制度建设为突破口，配合有关部门加快医疗服务体系改革，推行家庭医生签约服务，提升基层医疗机构服务能力，稳步推进医疗卫生资源优化配置。要以建立现代医院管理制度为重点，配合有关部门加快推进公立医院综合改革，推进政事分开，管办分开，切实转变政府职能，加强医疗全行业管理和医疗质量监管，落实公立医院自主权。要把控制医疗费用不合理增长作为公立医院综合改革的重要内容，推动建立控制医疗费用过快增长的机制，切实提高群众的获得感。要加强联动协同，配合有关部门加快理顺药品和医疗服务价格。

四、积极探索发挥医保在医改中的基础性作用

（一）加快推进医保统筹，发挥医保的基础性作用。按照建立更加公平、更可持续的社会保障制度的要求，加快推进医保省级统筹。认真贯彻落实省政府办公厅《关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》（青政办〔2016〕81号）要求，统一思想，提高认识，把握重点，明确时限，全面推进城乡居民医保省级统筹。省厅将组织专家调整药品目录、诊疗项目、医用耗材目录及乙类项目个人自付比例；研究制定城乡居民基本医疗保险年度考核办法、门诊特殊病慢性病准入办法、基金管理办法、业务经办流程等配套政策，确保统筹工作顺利实施。各市州要积极配合，认真做好财政补助落实和个人缴费的收缴工作，清算上半年基金支出及结余情况，按要求及时上解基金；做好城乡居民医保基金审计工作。要尊重地方实践和客观规律，坚持发挥医保对医疗服务的外部制约作用，促进医疗、医药体制机制改革，增强医保对医疗服务行为的激励约束；要坚持维护社会公平公正，促进城乡经济社会协调发展，增强群众的获得感。

（二）继续深化医保支付方式改革。把支付方式改革放在综合医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。认真贯彻省政府办公厅《关于印发青海省加快推进医疗保险付费方式改革实施方案的通知》（青政办〔2015〕220号）文件精神，继续强化医保基金收支预算总额控制，建立按病种付费为主，按人头、按床日、按服务单元等复合型支付方式改革，逐步减少按项目付费。在前期完成与省级六大医院总额付费谈判基础上，尽快开展按病种付费谈判工作，确保按病种付费的种类不少于省政府确定的目标。

（三）加大医保管理机制创新。适应市场经济需要，建立健全市场化的医疗服务购买机制，明确医保代表参保人利益和医疗服务购买者的角色定位，提高基金使用效率，切实维护参保人权益。

1、完善定点医药机构管理。按照《青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法（试行）》（青人社厅发〔2016〕66号）的要求，进一步转变行政管理职能，由重准入转向重监管，不断加大对定点医药机构的医疗服务行为、医保基金的使用等监管，坚持宽进严管，强化监管职能，畅通退出机制，确保基金安全。同时，不断适应社会治理方式改革，转变理念，创新管理方式，建立健全医保与医药机构的谈判协商和风险共担机制，完善协议管理，加强双方平等协商。

2、研究制定药品和医疗服务医保支付标准。根据人社部的统一安排和相关规定，积极参与医药和医疗服务价格改革，研究制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新；探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。

3、推进商业保险机构参与经办服务工作。认真落实省政府办公厅《关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险服务的指导意见》（青政办〔2016〕80号）文件精神，按照政事分开、管办分离、相互制约、多方监督、引入竞争的总体要求，把握“成熟一个，实施一个”的原则，逐步推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务工作。制定印发贯彻落实委托商业保险公司参与经办服务的政策措施。督促指导商业保险公司抓紧做好经办人员、办公场地、信息系统等各项准备工作，确保招聘的经办人员及早到位、及早培训，确保经办服务工作质量。

4、强化医保对医疗服务行为的智能审核监控。加强对定点医药机构医疗行为和参保人员就医行为的监管，实现对门诊、住院、药店购药等全方位智能审核监控，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。逐步完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管。

5、强化医保基金支付监管工作。认真落实医保基金使用管理规定，医保行政部门要研究分析医保基金管理和运行情况，逐步完善智能监控系统，加强对医疗保险基金预算和医疗保险医疗服务协议执行、各项监管制度落实等情况的监督，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力度。要适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平。

五、统筹推进医疗行业人事薪酬制度改革

医务人员是医疗行业的核心资源。要尊重医务人员主体地位，促进医疗资源合理流动，增强人才活力，稳步推进和规范医师多点执业，推动公立医院实现公益性，按照国家统一部署，建立激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度。按照国家有关医疗行业改革精神，进一步健全和完善以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。落实公立医院用人自主权，对医院急需的高层次和紧缺人才等，可按规定由医院采取考核考察的方式予以招聘，结果公开。贯彻落实《青海省其他事业单位实施绩效工资的意见》，合理核定绩效工资总量，健全绩效管理制度，发挥绩效工资激励作用，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。同时，指导各市州做好公立医院薪酬制度改革相关工作。会同省卫计委，研究进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的实施意见。

六、抓好综合医改试点工作

（一）高度重视综合医改试点。综合医改试点是国务院作出的重大改革部署，对于解决医改深层次矛盾和体制机制问题，推动医改向纵深发展具有重要意义。要高度重视综合医改试点工作，将综合医改试点作为一项重要改革内容，加强统筹，突出重点，知责明责、守责尽责，整体研究，深度参与，勇于担当，确保综合医改试点有序推进。

（二）健全工作机制，加强组织领导。要在省委省政府的领导下，发挥医改领导小组和医改办统筹协调作用的同时，充分发挥部门职能作用，形成工作合力，加强对省内试点工作的指导，加强与相关部门的沟通协调。在综合医改试点过程中遇到的重要情况、重大问题和重大事项要及时报告省人力资源社会保障厅。

附件：三医联动改革任务分工

　　　　　　　　青海省人力资源和社会保障厅　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年8月26日

附件

三医联动改革任务分工

序号

工作任务

工作要求

责任单位

（一）

加快推进医保统筹，发挥医保的基础性作用

1

完善省级统筹相关配套文件

调整完善城乡居民基本医疗保险省级统筹相关配套文件

厅医保处、省社会保险服务局筹建办

2

梳理政策，清算医保基金，按时上解

做好医保政策梳理，做好财政补助落实和个人缴费的征收工作，清算上半年基金支出及结余，按要求及时上解基金

省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

3

确保基金安全

加强基金监管，确保基金安全，严防违纪违规行为发生，坚决守住医保基金安全底线

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

4

审计

完成城乡居民医保基金审计

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

（二）

继续深化医保支付方式改革

5

贯彻落实青政办〔2015〕220号文件

强化医保基金收支预算总额控制，开展按病种付费为主，按人头、按床日、按服务单元等复合型支付方式改革，确保按病种付费的种类不少于省政府确定的目标

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

（三）

加大医保机制创新

6

制定出台定点医药机构准入办法，完善定点医药机构管理制度

落实定点医药机构准入办法，加强对定点医药机构的医疗服务行为、医保基金的使用等监管，坚持宽进严管，强化监管职能，畅通退出机制。建立健全医保与医药机构的谈判协商和风险共担机制，完善协议管理，加强双方平等协商

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

7

研究制定药品和医疗服务医保支付标准

根据人社部的统一安排和相关规定，积极参与医药和医疗服务价格改革，研究制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准；探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用

厅医保处

8

推进商业保险机构参与经办服务工作

把握“成熟一地，实施一地”的原则，逐步推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务工作。尽快制定下发配套文件。督促商业保险机构做好经办人员、办公场地、信息系统等各项准备工作

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局，商业保险公司

9

强化对医疗服务行为的智能审核监控

加强对定点医药机构医疗行为和参保人员就医行为的监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。逐步完善医保医师制度，建立医保医师库，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管

厅医保处、省社会保险服务局筹建办、金保办，各市州人社局

10

强化医保基金使用监管

研究分析医保基金管理和运行情况，加强对医疗保险基金预算和医疗保险医疗服务协议执行、各项监管制度落实等情况的监督，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力度。大力挖掘和利用医保大数据，强化医保经办机构能力建设，提升医保管理服务水平

厅医保处、省社会保险服务局筹建办，各市州人社局

（四）

统筹推进医疗行业人事薪酬制度改革

11

进一步完善医疗行业人事制度改革

按照国家有关医疗行业改革精神，进一步健全和完善以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。落实公立医院用人自主权，对医院急需的高层次和紧缺人才等，可按规定由医院采取考核考察的方式予以招聘，结果公开

厅事业处，各市州人社局

12

深化公立医院薪酬制度改革

贯彻落实《青海省其他事业单位实施绩效工资的意见》，合理核定绩效工资总量，健全绩效管理制度，发挥绩效工资激励作用，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。同时，指导各市州做好公立医院薪酬制度改革相关工作

厅工资福利处，各市州人社局

13

研究基层卫生技术人员职称评审工作

会同省卫计委，研究进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的实施意见

厅专技处，各市州人社局