[天津地推团队]天津大力推行医疗保险按病种付费改革降低参保患者个人负担30%以上

天津积极贯彻落实国家深化医药卫生体制改革和医保支付方式改革要求，坚持医疗、医保、医药“三医”联动改革，于2016年在全国率先推行了医疗保险按病种付费改革。改革过程中，天津人力社保部门坚持以人民为中心的发展思想，坚决摒弃“怕老百姓占便宜”的想法，着力减轻参保患者个人负担，让群众及时共享改革红利。截至目前，按病种付费的病种数量达到167个，实施范围覆盖全市二、三级医院，改革后患者的个人负担平均降低30%以上，医院实现人均结余近2千元，达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的改革预期。

主要做法：

2016年以来，天津人力社保部门充分发挥牵头作用，会同发展改革、卫生计生、财政等部门，加快完善按病种付费制度，多方面建立激励引导机制，在有效控制医疗费用不合理增长的同时，实现了医院效益提升、患者负担降低的良好成效。

建机制，引导医院主动改革。一是自主申报机制。按病种付费的病种，由医院自主申报，经专家论证后，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种实施，并逐步扩大病种范围。二是论证协商机制。按病种付费的标准，由医院结合临床路径提出，经人力社保部门会同发展改革、卫生计生等部门，组织专家论证并与医院协商，综合考虑患者个人负担、医院合理利益和医保支付能力，剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品后，按照不高于上年度平均费用的原则确定，并根据医药价格变动、适宜技术服务利用等情况适时调整。三是激励约束机制。建立“结余留用、超支自负”的激励约束机制。病种实际发生费用低于付费标准的，结余部分由医疗机构留用；实际发生费用超出付费标准的，超出部分原则上由医疗机构承担。建立特殊病例合理补偿机制。对于因合并症、并发症或患者病情较重等特殊情况，导致实际发生费用超出付费标准的，经医院申请，医保经办机构审核后，可由医保基金予以合理补偿。加大医保资金支持。按病种付费结算的费用，由人力社保部门从全市医保预算中安排专项资金保障，不占用医院原有医保总额控制指标。

惠民生，切实减轻就医负担。一是付费和收费标准无缝衔接。人力社保部门确定病种付费标准的同时，发展改革部门同步确定病种收费标准，两者衔接一致，医院不得在病种费用标准外另行向患者收费。其中，按病种结算的医疗费用，包括病种诊疗过程中，所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等全部医疗费用，由医保基金和患者个人共同支付。二是坚持个人负担就低原则。按病种付费改革后，患者个人按照就低原则支付医疗费用：实际发生费用低于病种付费标准的，患者只需按实际发生费用支付个人负担部分，差额部分由医保基金向医院支付；实际发生费用超出病种付费标准的，一般情况由医院自行承担，特殊情况由医保对超出部分给予适当补偿，患者个人无需再额外付费。三是扩大病种费用报销范围。医疗机构在病种治疗过程中，根据病情实际需要，为患者使用的医保目录外医疗费用，全部纳入医保基金支付范围，不再由患者个人全额自费。

改革成效：

病种数量逐步增加。2018年初，天津在首批110个病种的基础上，新增加57个病种，按病种付费的总数达到167个，既包括白内障晶体置换、腹腔镜胆囊切除、阑尾切除等常见手术病种，也包括儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病。其中，新增加的57病种中，血液病、癌症、心脏病、颈椎病等重特大疾病占比在60%以上。

医院范围不断扩大。2016年底，天津先行在三级医院启动按病种付费改革试点，总结试点经验后，于2017年7月份将实施范围扩大到二级医院。截至目前，按病种付费改革的医院范围，覆盖实施公立医院改革的全部二、三级医院。

控费成效显著提升。截至目前，全市完成按病种付费结算例数达到2.3万例，发生医疗费用8.2亿元。改革后，累计减轻患者个人负担1.4亿元，个人负担比改革前平均降低30%以上；医院通过控制成本实现结余4300万元，例均结余近2千元；医保按预定标准支付病种费用，有效控制了不合理支出的增长。

典型案例：

按病种付费改革后，在“结余留用、超支不补”的激励约束作用下，药品、耗材等费用由医院的收入变为成本，促进医院主动加强自我管理，进一步优化临床路径，在确保安全质量的前提下，通过控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施，努力降低医疗服务成本。

以膝关节置换手术为例，改革前全市三级医院平均费用为5.8万元，改革后医院将实际发生费用控制到5.2万元，降低6千元，降幅超过10%，医保和患者按预定病种付费标准5.4万元向医院支付费用，医院实现例均2千元的结余，通过控制成本实现了自身效益的提升。同时，天津人力社保部门合理设计按病种结算办法，将医院控费部分6千元全部让利给患者，并通过扩大病种报销范围、降低个人自付比例等措施，进一步减轻患者负担，该病种实际个人负担从改革前的2.4万元下降至1.2万元，降幅达到50%。

下一步工作：

今后，我市按照国家深化医改和医保支付方式改革的要求，继续发挥“三医”联动改革优势，加快推进住院医疗费用按病种付费改革和门诊医疗费用按人头付费改革，不断扩大实施医院范围和病种数量。选择一定数量住院病种在全市二级以上医院推广，将糖尿病按人头付费推广至全市各级医疗机构，在部分医院开展肾透析（腹膜透析）和丙肝按人头付费试点，将改革落实情况纳入对公立医疗机构的绩效考核范围，强化责任落实，确保取得实效。同时，逐步将符合条件的重特大疾病纳入按病种付费、按人头付费实施范围，让更多大病患者享受到改革惠民成果，助力解决因病致贫、因病返贫的问题，为天津全面建成高质量小康社会保驾护航。