慢性咳嗽诊断与治疗|慢性咳嗽

　　为什么慢性咳嗽易被忽视？

　　x线胸片无异常也可是慢性咳嗽

　　咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间短于3周，亚急性咳嗽为3——8周，慢性咳嗽长于8周（以上划分是成人，儿童超过4周即为慢性咳嗽）。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部x线检查有无异常分为两类。一类为x线胸片有明显病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为x线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因的咳嗽。山东省立医院过敏反应科曹乃清北大医疗鲁中医院儿科李建建

　　咳嗽具有清除呼吸道异物的防御功能，但是，咳嗽也是疾病的信号。慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、泌尿生殖系统、神经系统、骨骼肌肉和呼吸系统的并发症。首先，长期频繁的咳嗽会造成气道粘膜损伤，而这种气道粘膜的损伤又会加重咳嗽。其次，反复剧烈咳嗽可使肺内压极具升高，会引起或加剧肺气肿的形成，乃至发生气胸。再次，肺内压升高能导致回心血量减少，进而使心脏博出量下降，脑供血不足，引起咳嗽性晕厥的临床症状。

　　为什么慢性咳嗽发病率高？

　　慢性咳嗽与其他系统疾病相关

　　慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘（cva）、上气道咳嗽综合症（uacs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（eb）和胃食管反流性咳嗽（gerc）。这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%——95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。

　　uacs是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。uacs是引起慢性咳嗽最常见的病因之一。除了鼻部疾病外，uacs还常与咽喉部的疾病有关，如过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。

　　cva是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现。其无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要表现为刺激性干咳。cva患者通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

　　eb是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性。主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。

　　gerc是因胃酸和其他胃内容物返流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在低头或平卧位，干咳或咳少量白色粘痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

　　为什么不用抗生素治疗？

　　慢性咳嗽与感染无关！

　　多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。

　　慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗主要应遵循以下几条原则：

　　l 首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为cva、uacs、eb和gerc等。

　　l 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可按cva治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑按gerc治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理；咳嗽伴有流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉者，先按uacs进行治疗。

　　l 咳嗽、咳脓痰者或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因有关，经验治疗时应避免滥用抗生素。

　　l uacs、cva、eb的经验性治疗常为1——2周，gerc至少2——4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

　　l 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。

　　温馨提示：

　　由于咳嗽迁延不愈，病人可能会辗转多家医院，反复检查相同的项目。其实，慢性咳嗽是涉及全身多个系统的疾病，固定同一位大夫或同一家医院可能对疾病的观察及鉴别诊断更有帮助。