急性腹泻的病程_急性腹泻

　　一、感染性腹泻

　　急性腹泻是指每天腹泻3次以上，连续2天,同时有大便性状的改变,或1天水泻5次以上。who采用腹泻病(diarrhealdiseases)这一名称，并把腹泻病控制(cdc)列为全球性卫生战略任务之一。因为全球每天有1亿人腹泻，每年10亿——20亿人腹泻，大多数发生在发展中国家，每年有500万人死于腹泻。全球每年有15亿例次年龄<5< span="">岁的儿童发生腹泻,并导致300万患儿死亡。我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为200％，我国每年有3亿人腹泻，平均每人每年腹泻1——2次，每年死亡30万人，其死亡率为0.5‰。四川大学华西第二医院小儿科肖侠明

　　1.腹泻病临床表现:主要有呕吐、腹泻、发热3大表现。>3岁腹泻称急性胃肠炎。腹泻重者脱水、酸中毒。腹泻以水样便为多见，可带少许粘液。带脓血的主要见于志贺氏细菌性痢疾。出血性大肠杆菌肠炎和空肠弯曲菌肠炎可带少许血丝。腹泻病程<2< span="">周称急性腹泻，2周——2月者称迁延型腹泻,>2个月者称慢性腹泻。who:腹泻病程>2周称持续性(persistent)腹泻:迁延型腹泻,难治性腹泻(占-10%——20%)。2.粪便镜检:粪便镜检白细胞.10个/高倍视野(hpf)提示感染性腹泻。血便见于阿米巴痢疾。粪便或肛拭子标本培养出肠道病原菌可确定病原，称某某菌肠炎。

　　3.腹泻病因

　　(1)感染因素:90%以上腹泻为病从口入的感染性腹泻。腹泻病原微生物很多，靠粪检鉴定。总体分布：第一位是轮状病毒及志贺菌，第二位是肠致泻性大肠杆菌，第三位是空肠弯曲菌及沙门菌，第四位及第五位是霍乱弧菌，其他致泻性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌。

　　(2)易感染因素:消化系统发育尚未成熟,生长发育快，负担过重,机体防御功能差,正常肠道菌群未建立。

　　(3)非感染因素:食饵性腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻。

　　生理性腹泻(双糖酶缺乏):多见于6个月内虚胖儿，常有湿疹，生后不久即出腹泻，但并不影响其生长发育。

　　4.常见致病菌

　　(1)致病性大肠杆菌(epec)-肠致泻性大肠杆菌占30%:是<< span="">2岁腹泻的主要病原,每年约150万死于大肠杆菌肠炎。

　　(2)空肠弯曲菌：占10%，多见于夏季，粪便呈粘液水样，可带少许血丝。

　　(3)鼠伤寒沙门菌：占5%，多见于6月——9月，由家禽、家畜等污染食物受染所致，可小范围内流行。

　　(4)其他致病菌:耶尔森菌(yersinia),真菌:白色念珠菌。

　　5.常见致病病毒

　　(1)轮状病毒(rotavirus)感染轮状病毒为呼肠病毒科的成员之一,是婴幼儿腹泻的重要病原。轮状病毒呈世界性分布,是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体,全球每年患rv胃肠炎约1.4亿例,可造成87万以上婴幼儿死亡。亚洲住院的腹泻患者中45%为轮状病毒感染。易感年龄为6个月至2岁,除经口传播外,经呼吸道传播已被证实,是院内感染的重要病原体之一。轻型恢复快,预后好。

　　轮状病毒感染占腹泻的50%，多见于11月——2月，常2岁以内发病，以呕吐、水样便为主，2/3有上呼吸道症状。rv是一种能引起全身脏器损害的疾病，在诊治rv肠炎患儿时，应重视肠外脏器受损情况。1%有中枢神经系统表现，惊厥发作,1%可致死。

　　(2)其他病毒:肠病毒(coxackies,echo)。

　　(3)杯状病毒:诺如病毒(norovirus):诺如病毒是一组杯状病毒属病毒，诺如病毒主要存活于受污染的水源，容易造成人类感染性腹泻。近期诺如病毒在全球连续引起暴发流行(多见于11月——2月)，要尽量不吃或半生吃海水产品等食物，进食海水产品前应彻底煮熟。

　　6、其他:占10%，如霍乱弧菌、梨形鞭毛虫、隐孢子虫等。

　　二.腹泻发病机制、病理生理

　　分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多;渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出;渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。肠道运动功能异常：肠道运动功能异常。侵袭性肠炎：以eiec为代表—肠粘膜炎变，溃疡和渗出等病变致腹泻——渗出性腹泻。病毒性肠炎：以rv为代表—吸收功能障碍及渗透性腹泻——渗透性腹泻。

　　三、腹泻的治疗

　　1.婴儿腹泻的治疗原则:调整饮食,加强护理,合理用药,纠正脱水,预防并发症。who强调继续母乳喂养,低乳糖乳，不需禁食，慎用止泻剂，90%病毒和非侵袭性细菌感染不必常规用抗生素，30%侵袭性细菌感染和重症及衰弱患儿用抗生素,以免诱发菌群失调,国内滥用抗生素严重。只有菌痢、霍乱及侵袭性肠炎才需用抗生素,如头孢曲松,口服庆大霉素(gentamicin)40000u,2/天——3/天,诺氟沙星(orfloxacine),10mg/(kg.d),利福昔明(rifaximine),0.1g3/天)。阿奇霉素对空肠弯曲菌属、霍乱有效。

　　2.补液腹泻伴中度——重度脱水需住院输液。腹泻伴轻度脱水可给口服补盐液ors75ml/kg口服,或每解便1次服100m。ors理论基础为na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。低渗ors(roors)新配方:1975年以来,以葡萄糖为基础的单一方案预防或治疗腹泻病。who和联合国儿童基金会(unicef)已正式推荐应用低渗ors。

　　3.口服胃肠黏膜保护剂:

　　(1)双八面体蒙脱石制剂(思密达,smecta):是由双层四面体氧化硅及单层八面体氧化铝构成的颗粒层纹状晶体,在体内不进入血液,安全性好;而且思密达颗粒细小,具有广泛的黏膜覆盖能力,从而易于吸附,并清除可导致腹泻的多种病毒、病菌及毒素。3g/50ml。

　　(2)磷酸铝(吉福士):120mg/g一包，3/天，共3天——5天。

　　4.肠道脑啡肽酶抑制剂；是抑制肠道过度分泌抗腹泻药,直接抑制肠道过度分泌能减少肠道水电解质流失，快速改善婴幼儿腹泻症状！消旋卡多曲颗粒(racecadotril,杜拉宝,0.1g)适应证：一个月以上的婴儿和儿童的急性水样腹泻,包装规格：10mg-10袋,用法用量：10mg——20mg,口服,3/天，饭前服用。或1.5mg/(kg.次)，单日总剂量应不超过6mg/kg。

　　5.腹泻后补锌急性腹泻病发作期间,补锌可缩短腹泻的持续时间和降低疾病的严重程度。疗程为10天——14天的补锌,腹泻降低25%,能降低病后2个月——3个月内腹泻病的再次发病危险。who和unicef推荐,给予急性腹泻病儿童(<< span="">6个月的婴儿为10mg/天锌,>6个月的婴儿为20mg/天,连续服用直到腹泻停止),可减轻5岁以下儿童的腹泻程度,缩短病程。可降低2——3个月婴儿腹泻发生率。

　　6.腹泻的微生态疗法通过益生菌改善肠道微生物平衡,常用的微生态制剂有双歧杆菌(金双歧、丽珠肠乐)、乳酸杆菌(乳酶生、乳酸菌素)、肠球菌、链球菌属、蜡样芽胞杆菌(乐腹康)、地衣芽胞杆菌(整肠生)、酪酸芽孢杆菌、酪酸梭菌制剂,思连康(probiol)等，在腹泻恢复期或大量口服抗生素后可常规服用。微生态制剂可明显降低抗生素相关腹泻的发生率,并有效治疗以上腹泻和小儿慢性腹泻。