[恶心]恶心与呕吐的诊断

　　恶心、干呕和大量分泌唾液常常是呕吐的前兆。虽然呕吐时病人感觉难受，但通常在呕吐以后，病人的感觉会有好转。

　　（一）中枢性呕吐

　　1.神经性呕吐其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次少量呕吐，呕吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症状。呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关，虽有比较频繁的呕吐，但体重无明显的改变。

　　2.颅内压增高脑水肿、颅内占位病变、颅内出血、脑炎、脑膜炎等，均可引起颅内压升高而发生呕吐。呕吐呈喷射状，而且可相当严重，多不伴有恶心，但有剧烈的头痛。呕吐与饮食无关，亦可伴有不同程度的意识障碍。

　　3.第Ⅷ颅神经疾病临床常见者为美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射状。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。

　　4.脑血管运动障碍偏头痛可发生严重的恶心、呕吐，伴有面色苍白、出冷汗，多发生在青春期，呈周期性发作。发病原因是由于5-羟色胺、缓激肽等血管活性物质引起头部血管运动障碍所致。

　　5.化学感受器触发区受刺激这种呕吐常伴有明显的恶心，见于代谢障碍如代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌疾病如甲状腺危象、肾上腺危象可出现呕吐。药物及毒物作用此区亦可产生呕吐。

　　（二）反射性呕吐

　　1.头部器官疾病闭角型青光眼，由于眼压突然增高，经二叉神经的反射作用引起恶心、呕吐，同时伴有剧烈头痛及视力障碍。

　　2.胸部器官疾病急性下壁心肌梗死，可引起顽固的恶心呕吐，同时伴有胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等。肺梗塞也可引起恶心呕吐，但不常见，且多不严重。

　　3.腹部器官疾病

　　（1）胃及十二指肠疾病：感染或化学刺激引起的急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡活动期、急性穿孔、幽门梗阻、大量出血、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、肠系膜上动脉压迫所致十二指肠淤滞、糖尿病神经病变或迷走神经切断术后的胃潴留、Zollinger-Ellison综合征。

　　（2）小肠与结肠疾病：急性肠炎、急性阑尾炎、机械性肠梗阻、绞窄性疝、急性出血坏死性肠炎、急性Crohn病、Meckel憩室炎、腹型过敏性紫癜、缺血性结肠炎、胃大部切除术后倾倒综合征。

　　（3）肝胆胰疾病：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝淤血、肝硬化、肝脓肿穿破、肝癌破裂、急性与慢性胆囊炎、胍石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎。

　　（4）腹膜与肠系膜疾病：急性腹膜炎、膈下脓肿、大网膜扭转、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜动脉栓塞、腹型风湿病。

　　4.泌尿生殖系统疾病输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿、肾破裂、急性盆腔炎、急性输卵管炎、卵巢囊肿扭转或破裂、异位妊振破裂等均可引起恶心呕吐。

　　（一）病史

　　详细询问病史可初步判断呕吐原因。

　　1.呕吐与进餐的关系餐后近期内出现的呕吐，如系骤起集体发病，首先应考虑食物中毒，活动性消化性溃疡病变位于幽门时，因该处有允血、水肿、痉挛，常可导致餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠病变或肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻；也可见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。

　　2.呕吐发生的时间晨间呕吐在育龄女性应想到早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性乙醇中毒。鼻窦炎有鼻后滴脓者因有稠厚分泌物刺激咽部，常有晨起恶心与干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻，这是由于日间多次进餐，有大量胃潴留，入夜时胃平滑肌己受明显牵伸而构成较强的传入神经冲动，兴奋呕吐中枢，引起呕吐。

　　3.呕吐的特点一般先有明显恶心，然后出现前述的呕吐协调动作，但神经性呕吐可无先驱恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力。在恶性高血压或颅内病变有颅内压增高者，恶心缺如或很轻，呕吐呈喷射状，这是由于呕吐中枢受到强烈刺激，或因其感受阈降低所致，患者常伴有头痛及缓脉。

　　4.呕吐物的性质幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，呈腐酵气味，一般不含胆汁。呕吐物中有多量胆汁者见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠和宅肠梗阻、胃空肠吻合术后。大景呕吐见于病程较长的幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000ml。呕吐物有粪臭提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、有近段肠腔内细菌大量繁殖、胃结肠瘘等。呕吐大量酸性胃液见于活动期十二指肠溃殇或胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）。呕吐物中带有脓液者少见，须考虑化脓性胃炎或胃周围脓肿破入胃者。还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物一。

　　5.腹痛恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，须认真进行鉴别诊断。有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻：但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等，则呕吐多不能使腹痛得到缓解。

　　6.头痛与眩晕恶心与呕吐伴有头痛者，除应考虑到颅内压增高的疾病外，也应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。对伴有眩晕须考虑迷路病变，包括美尼尔病、迷路炎等，也须了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或偶由庆大霉素等药物引起。

　　7.手术史腹部手术后可因腹膜粘连而致机械性肠梗阻，胃大部切除术后可并发倾倒综合征或输入袢综合征，迷走神经切断术后常有胃潴留，均可引起呕吐。

　　8.其他呕吐频繁而持续时间较久者，常有脱水、消瘦、营养不良，但精神性呕吐的全身状况可基本稳定。在育龄女性必须了解月经情况，以免忽视早孕所致的恶心和呕吐。对原因不明的恶心与呕吐，应该警惕是否为病毒性肝炎的黄疸前期；也应了解病人有无服药史，不少药物可引起恶心与呕吐，须在停药后观察症状是否有缓解、再次服用该种药物而复出现来加以鉴别。

　　（二）体格检查

　　应注意神志、脱水和循环衰竭、营养不良和消瘦、贫血、发热等。有腹肌紧张、压痛、反跳痛等提示急腹症；有胃型、胃蠕动波、振水声等应考虑幽门梗阻；肠鸣音亢进、肠型等提示肠梗阻；有眼球震颤常见于前庭疾病；中枢神经系统疾病常有局灶性体征、脑膜刺激征、病理征等；视神经乳头水肿提示颅内压增高。

　　（三）实验室及其他检查

　　应有选择性地进一步检查。如胃肠x线钡餐、内窥镜、B超等有助于胃肠及腹腔脏器疾病的诊断；脑脊液、CT有助于中枢神经系统疾病的诊断；其他如三大常规及血生化检查；肝、肾功能检查，尿妊娠试验均有助于病因的诊断。

　　鉴别诊断

　　胃黏膜刺激或炎症者常有不拮饮食及腐败食物摄入史，也可见于服用烈酒、阿司匹林、磺胺类、氯化铵、氨茶碱、四环素族抗生素等。常伴发热或严重的全身中毒表现。

　　幽门梗阻者其所致呕吐常并发胃扩张与胃潴留，常在食后6——12h左右发生，呕吐量大，多呈喷射状，甚至含有隔宿的食物。大多由于溃疡及瘢痕狭窄引起，少数由胃癌引起。

　　持续性剧烈头痛伴喷射性呕吐或伴意识障碍者，常见于中枢神经系统疾病导致的颅内高压。

　　呕吐发作与精神刺激有关，呕吐可立即发生，全不费力，每口吐出最不多，吐毕又可再食，见于神经精神性呕吐。

　　伴眩晕者，多见于前庭功能障碍、椎基底动脉供血不足、小脑下动脉供血不足。

　　伴腹痛，有压痛反跳痛的见于外科急腹症。

　　其他多种疾病导致的反射性呕吐本身缺乏特异性，要注意原发疾病的表现。