[肺楔形切除]气管楔形切除治疗颈部气管肿瘤

　　关键词：气管肿瘤；外科治疗；甲状腺癌；楔形切除山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科温树信

　　颈部气管肿瘤并不罕见。一种为气管原发性肿瘤，可以分为良性与恶性肿瘤；另一种为邻近组织肿瘤侵袭气管，最常见的是甲状腺癌。颈部气管肿瘤比较常用的外科治疗方法有气管环状切除后气管端端吻合[1]，或气管局部切除后气管缺损用邻近组织瓣修复[2]。本文分别报告1例甲状腺乳头状癌气管受侵与1例原发性气管神经纤维瘤患者行气管楔形切除后，气管缺损上下缝合封闭气管缺损，取得了良好疗效。

　　病例一

　　患者女性，40岁。因发现颈部肿物3年以“甲状腺肿物”收住院。查体：甲状腺右叶可触及约4.0cm大小的肿物，质硬；右侧声带固定。超声：甲状腺左叶未见异常，右叶可见4.3×3.5cm结节，回声不均，边界模糊，散在钙化点；右颈多发肿大淋巴结，最大1.8×1.3cm，有血流信号。ct结果示：甲状腺右叶肿物，不均质，气管受侵，肿瘤突入气管腔内。入院后行右侧改良性颈淋巴结清扫术（ii-vi）+甲状腺右叶及峡部切除术+气管楔形切除及气管吻合术。术后病理为甲状腺乳头状癌侵及气管，右颈淋巴结多发转移。

　　手术方法：术中冰冻病理证实有淋巴结转移癌，行右颈淋巴结清扫。之后暴露探查甲状腺，分离甲状腺右叶与峡部至肿瘤侵及气管处，见肿瘤浸润气管2、3环右侧。于瘤旁3mm处切开气管进入管腔，轻推管腔内麻醉套管，见肿瘤为淡红色，表面光滑，质硬，突入气管约1.5×1.0cm。以安全界3.0mm完整切除肿瘤。气管缺损范围：第1气管环约1/3环，第2、3环达1/2环。在气管缺损的左右两侧分别楔形切除一小部分气管，使缺损左右两侧呈夹角状。屈头位分别从两侧同时上下缝合气管残缘，关闭气管腔。术后屈头位一周。一周后痊愈出院，随访3年，气管通畅，无肿瘤复发。

　　病例二

　　患者女性，62岁。主因呼吸困难4月余，加重1周入院。入院时呈三度吸气性呼吸困难，无声音嘶哑。纤维喉镜示：喉内未见异常，声带活动好，经声门可见声门下肿瘤。入院后先行低位气管切开，改善通气。ct检查结果显示：肿瘤位于颈部气管内，肿瘤基底在气管的右前侧，占气管环的1/2环以上，肿瘤呈球状占据大部分管腔，管腔仅剩较窄的半环状间隙。术前准备完毕，行颈部气管楔形切除及气管吻合术，术后愈合好。术后病理示神经纤维瘤。

　　手术方法：经气管切口换麻醉管全麻。环状软骨下约2cm水平弧形切开皮肤，与气切口相连成“t”形切口，翻皮瓣，分离带状肌，断甲状腺峡部，分离腺叶，暴露环状软骨及气管第1-6气管环。气管表面颜色无明显异常，气管局部僵硬。气管切开口位于第5、6气管环处。据ct提示，于第2、3气管环的2-3点间切开气管，可见肿瘤占据气管腔大部分，肿瘤质硬，表面光滑，为粉红色。以安全界3.0mm完整切除肿瘤。气管1-4环均有缺损：2、3环缺损达2/3环，右后缺损达气管膜部。在气管缺损的左侧楔形切除一小部分气管，使缺损左侧呈夹角状。屈头位分别从两侧同时上下缝合气管残缘，由于张力太大，气管缺损最长处，约留0.8cm大小的缺口不能拉拢缝合。用生物胶将带有筋膜的带状肌粘合于缺口封闭气管缺损，缝合数针加固。将气切部位的皮肤与气管环的切缘缝合数针，分隔气切口与术腔。术腔冲洗，置引流管，缝合关闭术腔。术后屈头位两周，带管出院，术后1月堵管无呼吸困难，拔管。随访9月，气管通畅，无肿瘤复发。

　　讨论

　　无论是原发性颈部气管肿瘤，还是邻近组织肿瘤的气管侵及，手术均是最有效的治疗方法。颈部气管是甲状腺癌最易侵袭的器官之一。分化型甲状腺癌恶性程度低，对气管的侵袭范围往往较为局限就，术中常用邻近的软组织瓣修复气管缺损。常用的组织瓣有带状肌与锁骨骨膜瓣等。但如果缺损范围大，达1/2环以上，软组织瓣修复后易导致气管狭窄[3]，术后应该置气管扩张子，造成患者较大痛苦。本例报告1例甲状腺癌气管受侵患者行气管楔形切除后，气管环缺损达1/2环，上下拉拢缝合气管切缘，重建气管环形支架，避免了气管狭窄发生。

　　原发于颈部气管的肿瘤，以恶性肿瘤多见，最常见的是腺样囊性癌[4]。本文报告的1例患者为良性肿瘤，病理类型为神经纤维瘤，肿瘤的基底达气管环的2/3。按照经典的外科治疗方法，可以行气管环状切除，端端吻合气管。由于该患者切除肿瘤后，还能保留有约1/4气管环的气管连接，我们可以造成人为的气管楔形缺损。屈头位分别从两侧同时上下缝合气管残缘，可以使每针缝线受力相对均匀，可以避免气管撕裂。本例患者由于张力大，不能完全缝合缺口，但基本可以达到重建气管支架的目的，剩余的缺损可以再用软组织修复。气管的楔形切除可以避免气管环形切除导致的气管环周创伤，这样可能会降低术后气管狭窄的发生率。此外，气管的楔形切除没有中断气管的连续性，血液供应相对较好，有利于气管愈合。因此，气管楔形切除后气管上下吻合术为颈部气管肿瘤的外科治疗又提供了一个较好的选择方法。应该注意的是本文报告的2例患者均为女性患者。一般来说，年龄较小或者女性患者的气管钙化程度低，柔韧性好，有利于气管楔形切除后的气管吻合。