便秘会引起什么病|确立“便秘病”为独立性疾病的理论研究

　　“便秘”是一种症状还是一个独立性病种？国内肛肠界有多种意见，尚未统一认识，且无专题研究报道。笔者通过系统的分析后，认为“便秘”作为独立性疾病的理论成立，意义重大。现报道如下，以冀抛砖引玉，展开讨论。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

　　一、确立独立性疾病的条件

　　广义的“疾病”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念。在“疾病”之下的独立病种的建立是依据某个特征性轴心分类而来的。从形式逻辑学上看，将疾病分类必须遵循种概念与属概念的定义和方法，否则造成混乱。所谓“独立性疾病”，它对上级概念是属概念，但对继续分型分类的下级概念又是种概念。如溃疡性结肠炎，它的上级种概念可以是炎症性肠病，它是炎症性肠病的属概念，而急性或慢性溃疡性结肠炎又是溃疡性结肠炎的属概念，它自己则是急性或慢性的种概念。这种种、属概念的层次非常清楚。从医学角度看，将疾病分类时，除必须遵循形式逻辑规律外，还要满足下列条件才能成为一个独立性病种：（1）.具有明确的病位；（2）.了解其病因和病理；（3）.包含有一组特有的具体的症状、体征和实验室等检查结果；（4）.有确定的诊断标准和鉴别方法；（5）.可提出分型和/或分类、分期、分度；（6）.已知或未知治疗方法、预后等。这些条件我们可从已知的各类病种中得到验证。尽管目前医学上的独立性病种的分类依据或轴心多变而不统一（如有按照病变部位脏器分类者、有按病理性状分类者、有综合性分类者），尽管这些不统一的分类法，存在分类原则不一、粗细不等、划分不全等，但谁是症状、谁是一种独立性疾病，这样的概念在绝大多数时候，还是基本清楚的。同时，众所周知，医学界确立一个独立性疾病的认识过程也是渐进性的。开始只是对某一现象有解剖或直观描述般的认识，直到后继学者们认识其本质后才被医学界广泛认同而进入独立性病种的地位。如先天性巨结肠，1691年frederich ruysch首次描述“巨大的结肠”，至1948年swenson和bill发现此“巨大的结肠”是由于肠壁肌间神经丛内缺乏神经节细胞而引起后，医学界才将其列为独立性疾病。伪膜性肠炎的发现和确立也是如此。可见一个病种的出现是随着认识的深化和扩充而发生的，有时由于观点不一致而把一种独立性疾病当作某个病种的症状或分型来处理的现象也存在。

　　二、国际文件中有关“便秘”的地位

　　关于“便秘”是症状还是独立病种的问题，国际医学的几个重要文件是如下所述意见。

　　（一）、icd.

　　即“国际疾病分类法”，现行版本为1999年修订的icd-10。它是wto和各成员国医学、卫生专家共同制订的卫生信息分类标准。1995年5月中国国家技术监督局发布了等效采用icd-9编制的“疾病分类与代码”国家标准。在icd-10的“ 关于命名的条例”中明确icd的“分类可被引用为国际疾病分类”。icd将“便秘”明确地列为一个独立性病种，位于“k59.其他功能性肠疾患”之下：“k59.0便秘；k59.1功能性腹泻；k59.2神经性肠，不可归类在他处者；k59.3巨结肠”。

　　（二）、romeⅡ与romeⅢ.

　　即罗马标准,为功能性胃肠疾病（fgid）的诊断标准。1995年53位国际著名的医学家组成rome i修订协作委员会,经时5年完成修订后于1999年9月发表了rome ii。其fgid的分类中，在“c、肠道疾病”之下：有“c1.肠易激综合征；c2.功能性腹胀；c3.功能性便秘；c4.功能性腹泻；c5.非特异性功能性肠病”。可见“便秘”是一个病种。rome ii 并列出了其诊断标准：（1）排便费力（至少每4次排便中有1次）；（2）羊粪状或坚硬粪便（至少每4次排便中有1次）；（3）排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；（4）肛门直肠阻塞/阻滞感（至少每4次排便中有1次）；（5）需要用手操作（如：指挖排便、支撑骨盆底）以促使排便（至少每4次排便中有1次）；（6）排便<3次/周。不会出现松散粪便，也不符合ibs诊断标准。

　　romeⅢ，它由18个国家共87名专家组成的功能性胃肠病罗马Ⅲ工作委员会编制，自2003年启动、2006年4月在gastroenterology杂志上发表、直至2006年底功能性胃肠病第三版一书发行,前后历时3年。它在“c.功能性肠病”之下，列出了新的“功能性便秘的诊断标准”： c3．功能性便秘诊断标准: 1．必须符合以下两点或两点以上： a．至少25％的排便感到费力： b．至少25％的排便为块状便或硬便： c．至少25％的排便有不尽感： d．至少25％的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感： e．至少25％的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便、盆底支持)： f．每周排便<3次： 2．不使用轻泻药时几乎无松软便： 3．没有足够的证据诊断ibs。本诊断前症状出现至少6个月．近3个月症状符合以上标准。

　　此外，我们必须注意在romeⅢ中，还有如下独立的诊断：

　　f．功能性肛门直肠病：f2a1．肛提肌综合征诊断标准；f2a2．非特异性功能性肛门直肠痛诊断标；f2b．痉挛性肛痛诊断标准；f3.功能性排便障碍诊断标准（1．患者必须满足功能性便秘的诊断标准，2．在反复尝试排便的过程中，必须符合以下至少两点： a．根据球囊排出试验或影像学检查．存在排出功能受损的证据： b．测压法、影像学或肌电图检查发现盆底肌

　　(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)收缩不协调，或括约肌基础静息压松弛<20％：c．测压法或影像学检查发现推进力量不足。诊断前症状出现至少6个月。近3个月症状符合以上标准）；f3a．排便协同失调诊断标准； f3b．排便推进不足诊断标准。

　　g．新生儿／婴幼儿功能性疾病： g6．婴儿排便困难诊断标准；

　　g7．功能性便秘诊断标准（婴儿至4岁幼儿，至少符合以下两点达1个月：1.每周排便≤2次：2.能自已控制排便后，每周至少发生一次便失禁： 3.有粪便过度潴留史： 4.有排便疼痛或费力史： 5.直肠内存在大粪块： 6.有大块粪便堵塞厕所管道史。伴随症状可能包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。排出大量粪便后，伴随症状很快消失）；h．儿童和青少年功能性疾病： h3．便秘和便失禁； h3a．功能性便秘诊断标准（至少4岁的儿童．必须符合以下两点或两点以上，且不满足ibs的诊断标准： 1.每周于厕所内排便≤2次： 2.每周至少发生一次便失禁： 3.有保持体位或过度克制排便史； 4.有排便疼痛或费力史； 5.直肠内存在大粪块； 6.有大块粪便堵塞厕所管道史。诊断前至少2个月症状符合以上标准，每周至少发作一次。

　　由此可见，罗马标准与肛肠界的标准分歧很大。但有一点，那就是罗马标准把“便秘”当作一个独立性的疾病看待，这是很重要的变化和进步。

　　三、国内医学界关于“便秘”的观点

　　（一）、中医学。中医学将“便秘”列为独立性疾病已有相当长的历史。现行教科书《中医内科学》中将便秘列为独立性病种，并有较详细的分类与辨证施治。近年出版的国家标准文件《中医病证与治法术语》将“便秘”的病名更名为“脾约”，而在症状术语中保留“便秘”称谓。中医学具有较为严格的方法和逻辑判定“便秘”为“便秘病”或为某个病种的症状。

　　（二）、现代医学。但国内现代医学界对“便秘”的看法目前尚未统一。（1）.有著作将其列于消化道症状类加以鉴别(1)；（2）.有著作以独立的章节方式将其列于与其他胃肠肛门病同级的地位，从病因病理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别、治疗与预后等方面按一个独立病种的条件来展开论述，但文中又指出“便秘”是一个症状而不是一种病(2)；（3）.近年出版的“便秘”专著中有著作者用“便秘是消化系统常见病症之一”的概念来认定“便秘”的地位（3）；是病还是症？这里比较含糊。（4）.特别值得注意的是，1990年11月和1999年5月中华医学杂志编委会两次组织专家提出“便秘诊治暂行标准”,并认为“便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状”。这个文件对便秘的概念、病因、特殊检查方法和治疗原则作了表述。这可能是国内医学界唯一的对一个“症状”作出的“诊治暂行标准”（？）。最近，《便秘外科诊治指南(草案)》（11）是中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组于2008年编制的，它认为“便秘是多种疾病的一个症状，表现为大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状”；而中华消化学会胃肠动力学组于2007年4月讨论制订的《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》则在是“病”还是“症”这一概念上，来个模糊处理，不说是“病”，也不说是“症”。（5）.医学界对“便秘”的前置称谓亦是十分繁多：如习惯性便秘、慢性便秘、急性便秘、老年性便秘、顽固性便秘、难治性便秘、器质性便秘、功能性便秘、出口梗阻性便秘、慢传输性便秘、痉挛性便秘、慢性特发性便秘、弛缓性便秘、直肠排空性便秘等,不一一列出。但医学词典或是著作都未全面地对这些复合名词做出确切含义的界定。（6）.关于便秘的分类：综观所有认为“便秘”是一个症状而不是一种病的文献，都对便秘进行了分类。传统的分类是“器质性便秘”和“功能性便秘”；近年多见的分类则是“出口梗阻性便秘”、“慢传输性便秘”、“混合功能性便秘”或“结肠慢传输性和出口梗阻性便秘”。这种分类的逻辑观念是一种症状可出现于多种独立性疾病中。如此，若去掉“便秘”两字，那么“功能”、“慢传输”、“出口梗阻”等是什么疾病呢？可见对便秘分类的潜意识中已承认“功能性便秘”或“慢传输性便秘”或“出口梗阻性便秘”等是独立性疾病。这种公开表述便秘为症状和潜意识中认为便秘为独立病种的矛盾在医学界很少见。

　　四、确立“便秘病”的理论依据

　　（一）.研究成果满足了独立性疾病要求的6项条件

　　由于便秘的治疗存在许多疑难问题，因而医学界自古至今一直在研究便秘问题，成果不断深化和积累。尤其是将放射影像学技术引入便秘的研究后，人们对便秘的认识产生了质的飞跃：（1）已基本确认便秘的病位在结肠、直肠和肛门括约肌；（2）便秘的病因多样化，但基本病理生理是结肠传输功能改变和/或直肠、肛门括约肌排粪功能障碍；（3）便秘的症状具有个体化特征，但基本内容是粪便的质量、排出感觉、排便频率和伴随继发的现象；体征和实验室检查具有特异性；（4）国际和各国制订的诊断标准、鉴别方法虽有差别，但共同点多。（5）各学者对便秘的分型虽有差异，但亦有共识之处；（6）专家们探索的便秘的内科治疗和外科治疗方法基本成熟，各有不同的效果和预后。从疾病分类的学术角度看，这6项条件已使便秘具有独立性疾病的特征，因此，制定icd和romeⅡ、romeⅢ等文件的专家认同便秘是一种独立性疾病。美国著名的肛肠专家marvin在《结肠与直肠外科学》（4）中，将便秘列于“排便疾病”之下。michael在《肛肠外科学》（5）中将便秘列于“功能性结肠疾病”之下。

　　（二）症状性“便秘”与“便秘病”有区别

　　由于“便秘”是患者根据自我感觉而向医生提出的倾诉，因而国内传统概念中“便秘”一直是症状性质的医学术语。现代研究亦证实精神因素、内分泌因素等原因引起的便秘其治疗无需特别针对结肠传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能即可解除。无疑确认这种性质的便秘为症状是正确的。然而，如果便秘是由于结肠本身的传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能发生改变导致的，则实践证明只有针对结肠和/或直肠、肛门括约肌的治疗方案才能产生效果。这种性质的便秘若以症状归类，显然是不适合的。marvin说：“必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。”（4）可见marvin在临床思维中对区别便秘是症状还是疾病具有明确的界定。虽然两者共用“便秘”这一名词，但有标、本的区别。

　　（三）确立“便秘病”概念是解决“便秘”问题的正确途径

　　由于医学具有既是一门经验科学又是一门实验科学的特性，使得临床医师既可根据传统经验（或概念）又可根据科学实验结果来处理临床问题，选择何者或孰轻孰重则因人而异。教科书和高年资医师的经验常常是低年资医师处理临床问题的依据。因此如果临床医师受到“便秘是一种症状”的概念和经验的引导，则常常首选“对症状处理法”而选用导泻通便药；当发现停药复发或症状顽固时往往难有作为。如果临床医师对结肠传输试验和排便造影试验有了解，则常常有多种治疗选择。可见同一临床现象，由于概念不同则处理方法有异而效果有区别。因此，确立“便秘病”概念，无疑将引导临床医师在处置“便秘”时有章可循、有路可走而取得解决便秘问题的良方。此外，确立“便秘病”概念将有利于人们从观念上重视这一疾病，从而将研究引向更加深入，进一步了解便秘现象中的许多机制，并促进治疗方法更新和提高疗效。

　　（四）确立“便秘病”概念即是确认结肠、直肠和肛门括约肌控便功能。

　　由于国内引进结肠传输试验和排粪造影技术时，不可避免地要接受“盆底痉挛”、“结肠慢传输”、“出口梗阻”等概念，因此国内近年出现了与国际相近的便秘新分类法：（1）.慢传输性便秘（stc）；（2）.出口梗阻性便秘（ooc）。国外这种分类的形式逻辑是建立在“功能性便秘”为独立性疾病（种概念）的基础之上的。而国内在引进这些新概念的同时，又坚持旧概念——“便秘是一种症状”，不能直述功能性便秘是一种疾病，这必然要引起逻辑冲突。因为结肠具有吸收水分、传输大便和直肠肛门括约肌具有调控排便的功能（a），所以有“功能性便秘”（b）。因为上述功能失常（b）可以细分为“慢传输”和“出口梗阻”，所以有“慢传输性便秘”（c）和“出口梗阻性便秘”（d）。如果否认c和d势必否认b；如果否认b，势必否认a 。这是一个典型的逻辑链。因此，确立“便秘病”亦即承认结肠和直肠肛门括约肌对调控大便的生理功能。 五.确立“便秘病”存在的问题与解决方法 如上所述，笔者简述了为什么要确立“便秘病”概念的理由，但同时亦发现要完成这一概念的确立，还存在如下几个问题值得商榷。 （一）病名

　　医学是一门没有国界的科学，因此采用世界通用的病名是一项基本策略与原则；而且wto要求各国具有统一的统计口径，以利疾病的统一；所以icd确认的病名具有一定的权威性和规范性。虽然romeⅢ也是国际性文件，它没有采用icd命名而提出“功能性便秘”概念，但笔者认为国内采用icd命名径称“便秘病”的优点和可取之处是显而易见的。

　　（二）诊断标准

　　无论是作为一个症状还是作为一种疾病，“便秘”的含义在许多著作中都作了注释，但“便秘病”的诊断标准则需要讨论。icd不涉及诊断标准。romeⅢ对“功能性便秘”下了诊断标准，其中所列条件均是自觉症状。如果根据结肠、直肠肛门括约肌功能改变引起便秘现象而诊断为“便秘病”，必然要纳入上述器官组织功能异常的客观证据。所以笔者认为结肠传输实验、直肠肛门括约肌功能检查〈如排粪造影、球囊逼出实验、直肠肛门括约肌测压试验、肌电图或肌电活性分析〉等的结果亦应列于诊断标准。

　　(三)分型

　　便秘的分型是指导临床治疗的重要部分，而目前国内外意见不一致。icd确认“便秘病”，并认可三种提法：“无张力性”、“单纯性”、“痉挛性”。同时提出这种便秘为神经源性（即功能性），而心因性（即躯体形式的植物神经功能紊乱）和药物性便秘（症状）不是便秘病。但icd没有象列举其他疾病的分型一样列出便秘病的分型。 marvin本人没有对便秘分型，但收录了schuster对便秘的分型：（1）低压性；（2）痉挛性；（3）结肠无力症；（4）出口延迟(6)。friedman在《现代胃肠疾病诊断与治疗》(7)中列出“特发性便秘病”有三种分型：（1）结肠无力；（2）盆底机能障碍；（3）传输正常的便秘。michael在《肛肠外科学》中列出“慢性特发性便秘”分为：（1）结肠无力型；（2）出口梗阻；（3）结肠无力和出口梗阻混合型。张东铭教授认为：目前，国际上大多采用根据排便动力学特点，将便秘分为三型：慢传输型（stc），系指结直肠动力障碍，占45.5%；功能性出口梗阻型（fooc）,系指盆底功能障碍，占25%——36%；混合型（csoc），即stc+ooc或二者均不典型（8）。喻德洪教授将“功能性出口处便秘”分为直肠前突、直肠内套叠、会阴下降综合征 、盆底痉挛综合征 、耻骨直肠肌综合征 、孤立性直肠溃疡综合征（9） 。刘宝华教授在《便秘的诊断及治疗》著作中列出“出口梗阻综合征”包括“直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征、内括约肌失弛缓症、直肠孤立性溃疡综合征”（10）。荣文舟教授在他的《便秘》 著作中列出的“出口梗阻型便秘”包括“ 弛缓性便秘”、“失弛缓性便秘”、“直肠外梗阻性便秘”；而“混合型功能性便秘”有“盆底松弛综合征 ”、“盆底失弛缓综合”、“其它混合型功能性便秘”(3)。笔者认为以结肠、直肠、肛门括约肌功能障碍为主要病理生理基础的“便秘病”，应当剔除结肠、直肠、肛门括约肌器质性病变。直肠前突、直肠内脱垂、盆底疝、会阴下降综合征、耻骨直肠肌肥厚症、孤立性直肠溃疡综合征以及巨结肠是器质性病变，它们引起的便秘是一种症状，所以这类疾病不属于“便秘病”的分型范畴。便秘病分型只包括：结肠慢传输型、盆底失弛缓型〈盆底痉挛型〉、内括约肌失弛缓型、外括约肌失调型、直肠无力型。只有如此，才真正地区别了器质性病变引起的便秘症状；肯定了功能改变导致的便秘病。

　　综上所述，确立“便秘病”概念虽然存在一些需要讨论的问题，但不是无法统一认识和无法解决的矛盾。形式逻辑学理论和疾病分类法是医学界遵循的公共原则。因此，笔者认为医学界对便秘达成新的共识和形成新的标准文件为期不远。

　　六.结语

　　本文系统地回顾和分析了现代中、西医学对便秘的概念和研究成果。由饮食、药物、精神因素、内分泌紊乱、中枢神经病变和结肠、直肠、肛门括约肌器质性病变引起的便秘为一种症状；而结肠、直肠、肛门括约肌功能障碍引起的便秘应该称为“便秘病”。这种“便秘病”可分为结肠慢传输型、盆底失弛缓型、内括约肌失弛缓型、外括约肌失调型、直肠无力型。确立“便秘病”概念将有利于临床医师治疗便秘，有利于将便秘的研究引上正确合理的途径。