【便秘的诊断依据】慢性便秘诊断治疗的新进展

　　一、诊治指南提出的背景1.概念和病因:慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症,如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病,不少药物也可引起便秘。罗马Ⅱ标准中功能性胃肠疾病( FGID) 和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征( IBS) 。其中,功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素;而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外,需具备盆底排便障碍的客观依据。便秘型IBS 的便秘和腹痛或腹胀相关。和胃肠动力障碍相关的便秘有Ogilvie 综合征、先天性巨结肠、慢传输型便秘(M/ N 病变，见图1) 、肛门括约肌失弛缓症(Anismus) 等。中国医科大学附属盛京医院胆道血管外科刘宝林2.制定诊治指南的重要性:随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响,便秘发病率逐渐上升,严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60 岁以上老年人的调查显示,慢性便秘高达15 %——20 %。而北京地区对18——70 岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6.07 % ,女性是男性的4 倍以上,且精神因素是高危因素之一。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的发生中可能有重要作用;急性心肌梗死、脑血管意外等患者的便秘甚至可导致生命意外;部分便秘和肛门直肠病关系密切。同时，滥用泻剂造成诸多的不良反应,增加医疗费用,浪费医疗资源。因此,制定适合于我国的便秘诊治流程十分必要。2002 年我国慢性便秘论坛推出了诊治流程(草案) 后,中华医学会消化病学分会继续广泛征求意见,再次进行认真讨论,初步达成共识。

二、诊治流程的思路和依据1.诊断要点:对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因) 、程度及类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上胃肠道) 、受累组织(肌病或神经病变) 、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系,则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS 等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型（见图2）,如两者兼备则为混合型。2.诊断方法:病史可提供重要的信息,如便秘特点、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的4 种常见表现为: (1) 便意少,便次也少; (2) 排便艰难、费力; (3)排便不畅; (4) 便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型,也可见于出口梗阻型便秘,需仔细判别,可有助于指导治疗。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者,应进行肛门直肠指检,可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。确定便秘类型的简易方法是胃肠传输试验,建议服用不透 X 线标志物20 个后48h 拍摄腹片1 张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出) ,必要时72h 再摄腹片1 张,观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力,不过排出气囊与硬粪的意义尚不完全一致。一些难治性便秘,如24h 结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波,结肠对睡醒和进餐缺乏反应,则有助于结肠无力的诊断。此外,排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常,均为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关的调查,并判断和便秘的因果关系。3.治疗:慢性便秘患者需接受综合治疗,恢复排便生理。重视一般治疗,加强对排便生理和肠道管理的教育,采取合理的饮食习惯,如增加膳食纤维含量,增加饮水量以加强对结肠的刺激,并养成良好的排便习惯,避免用力排便,同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪;需积极调整心态,这些对获得有效治疗均极为重要。在选用通便药方面,应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等) 和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000 、乳果糖) 。对慢传输型便秘,必要时可加用肠道促动力剂。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,需注意成药成分,尤其是长期用药可能带来的不良反应。对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘,可用复方角菜酸酯栓剂。对用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者,可采取生物反馈治疗,使排便时腹肌、盆底肌群活动协调;而对便意阈值异常的患者,应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。对重度便秘患者尚需重视心理治疗的积极作用。外科手术应严格掌握适应证,对手术疗效需作预测。

三、诊治分流对慢性便秘患者,需分析引起便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度,建议作分层、分级的三级诊治分流(图1) 。第一级诊治分流:适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史、体检,必要时作肛门直肠指检,应作常规粪检(包括隐血试验) ,以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象,同时对过度紧张焦虑以及40岁以上,需进一步检查以明确病因,并作相应处理。否则可选用经验治疗,并根据便秘特点,进行为时2——4 周的经验治疗,强调一般和病因治疗,并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效,必要时加大剂量或联合用药;如有粪便嵌塞,宜注意清除直肠内存积的粪便。第二级诊治分流: 主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经过经验治疗无效的患者,可进行胃肠传输试验和(或) 肛门直肠测压,确定便秘类型后进一步治疗,对有出口梗阻型便秘的患者,选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。第三级诊治分级:主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治,注意有无特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常,有无精神心理问题,有无不合理的治疗,是否已经改变不合理的生活方式等,进行定性和定位诊断。这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查,甚至需要多学科包括心理学科的会诊,以便决定合理的治疗方案。临床上,可以根据患者的病情、诊治经过,选择进入以上诊治分流程序。例如,对重症便秘,无需接受经验性治疗,可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中,对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者,可进入进一步检查;同样地,对进一步检查后显示有器质性疾病者,除针对病因治疗外,同样可根据便秘的特点,也可以给予经验治疗,或进入第二级诊治分流程序,确定便秘的类型。以上对慢性便秘的分级诊治,将减少不必要的检查和降低治疗费用,但对其可行性、成本效益比等需进一步获得循证医学的支持。