于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录试行的通知|于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（试行）的通知

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局
重庆市卫生和计划生育委员会重庆市物价局
关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗
服务项目目录（试行）的通知
渝人社发〔2015〕51号

 

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委（卫生局）、发展改革委、北部新区发改局、万盛经开区发改局，相关医疗机构：

　　为了适应重庆市医疗服务项目价格调整，确保医疗、工伤、生育保险费用及时结算，结合实际，我们调整制定了《重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（2015年试行版）》（以下简称《2015年试行版》），现予以公布，请遵照执行，相关事宜通知如下：

　　一、《2015年试行版》是根据《国家发展改革委卫生部国家中医药管理局关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）要求，对接《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，按照项目平移原则确定支付标准。

　　二、《2015年试行版》公布的医疗、工伤、生育保险医疗服务项目包括以下内容（电子版在重庆市人力资源和社会保障局公众网公布）：

　　（一）目录由5个部分组成。

　　1．重庆市医疗工伤生育保险诊疗项目和服务设施目录；

　　2．重庆市医疗保险退休人员特殊诊疗项目和服务设施目录；

　　3．重庆市居民医疗保险儿童孕产妇特殊诊疗项目和服务设施目录；

　　4．重庆市工伤保险特殊诊疗项目和服务设施目录；

　　5．重庆市生育保险特殊诊疗项目和服务设施目录。

　　（二）各部分包括流水号、项目编码、项目名称、计价单位，医疗、工伤、生育保险支付标准。

　　（三）支付标准是根据医疗、工伤、生育保险政策规定计算确定的。

　　1．医疗保险的支付标准按照项目平移原则，以《2015年试行版》项目内涵中（下同），按甲类100%和乙类80%确定；退休人员特殊项目按甲类100%、乙类80%和特殊乙类项目85%确定。

　　2．工伤保险支付标准按照项目平移原则，以项目内涵中，按甲类、乙类和特殊诊疗项目100%确定。

　　3．生育保险支付标准按照项目平移原则，以项目内涵中，按甲类100%和乙类100%确定。

　　三、参保人就医时，依据《2015年试行版》规定的支付标准，按照现行医疗、生育保险政策规定由基金和参保人分别支付，工伤保险按现行政策规定由基金支付。

　　四、参保人员异地就医，按以下办法结算：

　　（一）参保人在与我市实现异地联网结算的市外医疗机构就医时，按就医地医疗服务项目目录和我市医疗保险政策实行联网结算报销；

　　（二）成铁重庆社保部管理的参保人员在与我市直接联网的市外医疗机构就医时，对未执行发改价格〔2012〕1170号医疗服务价格的，仍按我市调整前的医疗服务项目目录和我市医疗保险政策实行联网结算报销；

　　（三）参保人在未与我市联网的市外医疗机构就医后，凭就医地出具的费用票据（财政或税务监制），回参保地医保经办机构实行人工报销。对就医地执行发改价格〔2012〕1170号医疗服务价格的，按《2015年试行版》规定执行；对就医地未执行发改价格〔2012〕1170号医疗服务价格的，按调整前的医疗服务项目目录和我市医疗保险政策报销。

　　（四）工伤、生育保险参保人员在市外医疗机构就医后的医疗服务项目目录执行参照本条第（三）项执行。

　　五、生育保险除特殊项目外的有关医疗服务项目参照我市医疗保险的对应项目执行。

　　六、2015年3月25日零时至2015年3月31日24时期间，采取《2015年试行版》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录2004版》并行的过渡办法结算。从2015年4月1日零时起，本市行政区域内所有定点机构停止使用《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录2004版》。对特殊情况不能联网结算的，可通过手工结算解决。

　　七、医疗服务项目价格调整是贯彻国家有关政策和深化我市医疗卫生体制改革的重要举措，相关部门、有关医院要高度重视，密切配合，切实做好政策贯彻落实和宣传解释工作，确保此项政策落到实处。

　　（一）市人力社保局要做好医疗保险支付项目与《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》的对接工作，完善医疗保险管理系统、指导医疗保险定点机构做好系统对接工作，确保有关待遇及时结算。同时要做好政策和操作的培训、宣传，以及医疗、工伤、生育保险运行中问题收集、研究处理。

　　（二）市物价局牵头要做好医疗服务项目价格调整后的政策执行监督、宣传解释和有关问题收集、研究和处理等工作。

　　（三）市卫生计生委要做好医院贯彻落实指导、监督、培训、宣传解释等工作。

　　（四）市财政局要加强医疗、工伤、生育保险基金使用的监督管理。

　　（五）各区县（自治县）有关部门要按照部门职责做好相应的具体贯彻落实工作。

　　（六）有关医院要按照《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》和本通知要求，加强领导，组织专门工作班子，落实责任，做好应急预案，完善HIS系统，认真做好有关政策宣传，及时反馈运行中的问题。

 

重庆市医疗保险、工伤、生育保险医疗 服务项目目录 重庆市医疗工伤生育保险诊疗项目和服务设施目录(一) 流水号 项目编码 项目名称 计价 单位 医保 支付标准 工伤保险 支付标准 备注   HYM89304 腋窝瘢痕切除局部皮瓣移植术 单侧 508.50 1785.50     HYM89306 肘部瘢痕切除游离植皮术 单侧 680.6 1962.50   … … … … … … … 重庆市医疗保险退休人员特殊诊疗项目和服务设施目录(二) 流水号 项目编码 项目名称 计价单位 医保支付标准 备注   FHAE09301 颈部开放性损伤探查术 次 1020.27     FTB09301 经腹盆腔卵巢探查术 次 1020.58   … … … … … … 重庆市居民医疗保险儿童孕产妇特殊诊疗项目和服务设施目录(三) 流水号 项目编码 项目名称 计价单位 医保支付标准 备注   CGRC1000 碱性胎儿蛋白(BFP)测定 次 42.00     EDBUE001 经腹部胎儿常规B超检查 每胎 41.4   … … … … … … 重庆市工伤保险特殊诊疗项目和服务设施目录(四) 流水号 项目编码 项目名称 计价单位 工伤保险支付标准 备注   HEV83303 上睑提肌缩短上睑下垂矫正术 单侧 710     HED83323 瘢痕性睑外翻颞眼轮匝肌瓣瓣转移修复矫正术 单侧 654.8   … … … … … … 重庆市生育保险特殊诊疗项目和服务设施目录(五) 流水号 项目编码 项目名称 计价单位 生育保险支付标准 备注   HUM83401 轻度子宫颈裂伤修补术 次 203.4     HUE72401 死胎分解术 次 565   … … … … … …