[儿童医院]儿童癫痫共患疾病

　　癫痫是最为常见的小儿神经系统疾患，其患病率约为0.5%-1%。尽管过去10年里，有10余种新一代抗癫痫药问世，但癫痫治疗仍然充满挑战。约有30%患者通过治疗，仍有反复癫痫发作。其中，癫痫并发或共患其他疾病就可直接影响癫痫及其治疗。同样，癫痫和抗癫痫药也可以影响癫痫共患病。癫痫伴随其他疾病、发育障碍或心理障碍很常见，至少1/3的癫痫儿童合并有其他疾病/障碍。发生原因如下：(1) 癫痫与共患疾病相同起源 (如额叶损伤)；(2) 惊厥或癫痫发作导致惊厥性脑损伤而遗留后遗症；(3) 抗癫痫药（aeds）的副作用；(4) 不良的教养方式与环境影响；(5) 遗传与先天因素。广州市妇女儿童医疗中心神经康复科麦坚凝

　　由于身体各系统（包括中枢神经系统）处于发育中的特点，儿童和成人的癫痫共患病存在差异。儿童特异的癫痫共患病包括注意缺陷多动障碍（adhd），广泛性发育障碍，脑性瘫痪，精神发育迟滞等。儿童和成人均有的癫痫共患病为意外伤害，偏头痛，睡眠障碍，运动障碍(表现为不自主运动为主)，精神心理异常（包括情绪障碍、情感障碍 、癔症、行为障碍、对立违抗障碍和行品障碍等），体格发育异常（包括骨质疏松症、肥胖症、甲低等）。本文着重探讨小儿癫痫及其共患病：

　　1.注意缺陷多动障碍(adhd)：其核心症状为注意障碍、多动、冲动。分为注意障碍为主型，多动／冲动为主型及混合型三个亚型。癫痫患儿adhd 的患病率约为8-77%，明显高于一般学龄期儿童。dunn等[1]的统计数据显示在调查的175名癫痫患儿中，66名（占38%）癫痫患儿患adhd，而一般学龄期儿童adhd的患病率为5-13%。

　　2.广泛性发育障碍: 一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍。主要表现为①人际交往和沟通模式的异常，如：言语和非言语交流障碍；②兴趣、活动与行为内容局限、刻板、重复；③交流与情感障碍。它包括孤独症、不伴其他特征的广泛发育障碍、asperger综合征和rett综合征等。文献报道[2][3]8-28%的孤独症患者伴发癫痫。这一患病率明显高于共患脑瘫或严重精神发育迟缓等。一些特殊类型癫痫综合征共患孤独症的几率亦较高.约6——23%的asperger综合症，>83%的rett综合症伴有反复癫痫发作，严重发展迟缓及孤独症样障碍[4]。另外，aeds本身也可以加重或改善孤独症。hollander等[5]的回顾性研究显示采用双丙戊酸钠（divalproex sodium）治疗14名癫痫共患孤独症的患儿，其中10名患儿孤独症的症状得到改善。

　　3.脑性瘫痪(cerebral palsy, cp)：即出生前至出生后1个月内发育时期，非进行性脑损伤所致，其主要表现为中枢性运动障碍、反射及姿势异常。约有15-38%的癫痫患儿伴发cp。cp与癫痫并存，随所患cp类型而不同。痉挛型的癫痫共患率高于不自主运动型。其中，患严重及多种发育障碍的患儿，癫痫发病率更高。若同时患有cp及精神发育迟缓的患儿，其癫痫发病率较仅患有cp或精神发育迟缓的患儿高一倍。

　　4.精神发育迟滞(mental retardation, mr)：是一组精神发育不全或受阻的综合征，其特征为智力低下和社会适应困难。起病于发育成熟以前（18岁以前），患儿智力水平低于正常，智商<70——75分，具有中度以上社会适应困难。约23——58% 癫痫患儿伴mr。癫痫患病率随 mr 严重程度而异。症状性癫痫和mr常有相同病因，其发生由潜在脑损伤所致。症状性癫痫伴发mr的机率是原发性癫痫的10倍[6]。

　　5.睡眠障碍：良好睡眠的重要性不容低估，它对于提高学习及记忆能力非常重要。睡眠障碍和疲劳可以引起认知功能障碍，学习成绩下降及癫痫控制困难等。癫痫患者睡眠障碍患病率约 28——56%，较普通人群高2倍。睡眠障碍包括睡眠潜伏期延长，觉醒次数增加，1期及2期睡眠相延长等。这些情况更易出现于全身型，频繁发作的难治性癫痫患者。资料显示睡眠剥夺可以引起30-50%患者的癫痫发作及发作间期大脑的痫性放电。除此之外，癫痫患者常出现某些特殊睡眠障碍。约10%的癫痫患者，1/3的难治性癫痫患者伴有睡眠呼吸暂停，其他睡眠障碍还包括周期性肢体运动，发作性睡病，夜间癫痫，睡眠不足综合征等[7]。已有充分证据证明控制睡眠障碍，特别是睡眠呼吸暂停，有利于癫痫的治疗及提高患者白天的警觉性[8]。

　　6.偏头痛：儿童偏头痛较为常见，随年龄增长，发作频率随之增加。文献报道[9]，儿童偏头痛患病率：3-7岁为3%，7-11岁为4-11%，11-15岁为8-23%。男孩的平均起病年龄是7.2岁，女孩的平均起病年龄是10.9岁。偏头痛与癫痫的关系比较复杂。因为许多症状相重叠，容易在诊断时混淆二者。约1/3癫痫患者，头痛可于癫痫发作前1小时或癫痫发作后出现。较其他发作后症状，癫痫相关性头痛更为持久和严重，40-70%患者伴有畏光，恶心，心悸等[10]。癫痫患者偏头痛的患病率比普通人群高2倍。其中两种儿童良性癫痫（中央—颞区棘波的儿童良性癫痫，枕叶癫痫）与偏头痛密切相关。另外，一些偏头痛患儿尽管没有癫痫发作，但其eeg与上述儿童良性癫痫的eeg相仿[11]。也有少数文献报道偏头痛可以诱发癫痫发作。

　　7.意外伤害：癫痫儿童意外伤害比较常见。特别是典型失神发作患儿，其意外伤害的发生率（24.6次/100人年）显著高于其他慢性病（18.7次/100人年）[12]。这些意外伤害包括溺水，跌倒等。癫痫儿童溺水的发生率是普通人群的7.5-13.9倍。骨折发生率高出普通人群2倍，它由癫痫发作或长期服用aeds,导致骨密度降低引起。频繁的癫痫发作，癫痫持续状态及共患注意力缺陷或认知功能障碍，增加了发生意外的风险[13]。

　　8.肥胖：中国学龄期儿童健康状况调查显示：从1985年到2000年，7-18岁超重儿童增加了28倍，肥胖儿童增加了4倍。44880名受调查的7-18岁儿童中，超重儿童占4.5%，肥胖儿童占2.1%。而对于癫痫患儿，aed相关的肥胖也应重视。研究显示服用丙戊酸钠（vpa）或卡马西平（cbz）后，分别有50%及25%的癫痫患者可出现不同程度体重增加。

　　9.骨病：儿童及青少年期是骨骼矿化的关键阶段。若骨骼矿化差，成年期病理性骨折及骨质疏松的发病率随之增高。儿童癫痫可从多方面影响骨骼健康。包括：反复癫痫发作或继发性癫痫合并脑性瘫痪使体育运动受限，及aeds本身影响骨健康等。长期临床观察已显示服用pht，pb与佝偻病相关，亦有实验证实cbz，vpa会导致骨代谢异常,骨密度下降、骨转换降低(以骨形成减少为主)，而钙摄入量不足及体重指数偏高是加剧骨骼异常的诱发因素.宋小青等[14]测量了92名单独服用cbz或vpa 2年以上的癫痫患儿及35名年龄匹配的健康儿童的骨密度。癫痫患儿中低骨密度患儿32人(35％),明显高于对照组(14％),且服药时间与骨密度呈负相关。

　　10.情绪障碍：指起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯、悲伤等情绪异常。以学龄期及青少年期女性癫痫患儿多见。

　　1) 抑郁：癫痫患者抑郁的患病率是普通人群的3-10倍[15]。这与神经生物学，医源性及社会心理等因素相关。抑郁增加自杀危险性，影响患者生活质量及增加医疗费用。harris 和 barrowclough等的研究发现，癫痫患者自杀率是普通人群的5倍，患有颞叶起源的复杂部分性癫痫患者，其自杀率是普通人群的25倍。在难治性癫痫患者中，抑郁患病率高达55%，而得到控制的癫痫患者，其抑郁患病率减少至9%[16]。

　　2) 焦虑：焦虑症是最多见的儿童情绪障碍，癫痫患儿焦虑的患病率约为3-50%。焦虑可作为癫痫发作的先兆，发作时或发作后症状，也可以是aeds的负面作用或独立于癫痫之外的疾病存在。青少年癫痫患者，其焦虑患病率高于年幼儿。难治性癫痫患儿及采用多种aeds联合治疗的癫痫患儿，其焦虑的患病率更高。了解焦虑与癫痫的关系，需要综合考虑癫痫发作及aeds治疗等因素。焦虑可作为癫痫发作的先兆或发作后症状。发作性恐惧与颞叶起源的复杂部分性发作相关。惊恐发作容易与复杂部分性癫痫发作相混淆。是否伴有自动症及神志丧失是区别二者的关键。另外，焦虑及紧张还与使用非氨酯，托吡酯等aeds及撤除aeds相关[17]。

　　11.行为及心理障碍：指没有能力按社会认为适宜的方式行动，以致其行为后果对本人或社会是不适应的。包括烟瘾、酒瘾、过食、易怒，内向、挑剔等。rutter等的流行病学调查显示原发性癫痫及继发性癫痫患儿，其行为异常的患病率分别是28.6%及58.3%。普通儿童行为异常的患病率仅为6.6%。不患中枢神经系统疾病，而患有其他慢性疾病儿童，其行为异常的患病率为11.6%。davies等[18]也得到类似流行病学调查结果，原发性癫痫及继发性癫痫患儿行为异常的患病率分别是26.2%及56%。他们的数据还显示37%的癫痫儿童患有心理障碍，而对照组仅为9%。

　　12.其他癫痫共患病：如中枢神经系统感染，颅脑外伤，热性惊厥等。

　　癫痫共患疾病常在癫痫诊断治疗时受到忽视。及时充分治疗癫痫共患病，可以改善癫痫治疗。例如，抑郁与健康相关生命质量(hrqol)紧密相关。治疗癫痫的共患抑郁，可以显著提高癫痫患者的hrqol[19]。因此了解癫痫及癫痫共患疾病，探讨癫痫与共患疾病之间的关系，研究正确的养育方式，尽早实施对共患疾病的早期干预和康复，对于优化癫痫患儿的管理至关重要。这需要神经专业，临床心理专业，发育儿科/行为儿科专业，神经康复专业等相关专业的介入及不断努力。