[浙江省绍兴市邮编]浙江省绍兴市关于公开征求《绍兴市人民政府关于建立市区统一的职工基本医疗保险制度的实施意见》意见建议的公告

根据行政规范性文件制定管理的相关规定，现将《绍兴市人民政府关于建立市区统一的职工基本医疗保险制度的实施意见》予以公布，征求公众意见。如有修改意见建议，请于2016年6月6日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至绍兴市人力资源和社会保障局医疗工伤生育处。
联系人：丁燕萍，联系电话：89118059，传真：81503200

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绍兴市人民政府关于建立市区统一的职工基本医疗保险制度的实施意见

各区人民政府、有关单位：

    为贯彻落实市委、市政府加快推进三区融合发展的决策部署，根据国家、省有关职工基本医疗保险规定，结合三区[包括市本级(越城区)、柯桥区、上虞区，以下统称市区]实际，现就建立市区统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度提出如下实施意见。

一、缴费标准

机关、事业和省部属单位，单位缴费为工资总额的8%，在职职工个人缴费为本人上年度月平均工资（以下简称缴费工资）的2%；其他用人单位缴费为工资总额的6.5%（暂按5%执行），在职职工个人不缴费；灵活就业人员缴费为上年度全省在岗职工平均工资（以下简称省职平工资）的6.5%（暂按5%执行）。

二、个人账户

（一）机关、事业和省部属单位在职职工，按本人缴费工资的4%按月划入当年个人账户金；其他用人单位在职职工按本人缴费工资的1%按月划入当年个人账户金；灵活就业人员按省职平工资的1%按月划入当年个人账户金；退休人员按省职平工资的5%按月划入当年个人账户金。

（二）参保人员当年个人账户金未用完的，转入历年结余账户金。

三、普通门诊待遇

（一）起付标准和最高支付限额

参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）的起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

（二）报销待遇

一个医保年度内（每年1月1日起至12月31日止），参保人员在定点医疗机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额以下费用，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

四、住院和特殊病种门诊待遇

（一）起付标准

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级及以下医疗机构（不包括基层医疗卫生机构）600元，基层医疗卫生机构300元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付标准为400元。

（二）报销待遇

1.参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：起付标准以上至5万元（含），在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。5万元以上至10万元（含），在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。10万元至25万元（含），在职职工报销90%，退休人员报销95%；25万元以上部分，报销90%，上不封顶。

2.一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，个人自付1万元以上、2.5万元以下部分，统筹基金报销60%。

五、转外就医管理

（一）参保人员确因疾病医疗需要转绍兴市域外定点医疗机构住院医疗的，须办理转院手续。

（二）参保人员患特殊病种需门诊医疗的，应按规定持相关病历材料到当地社会保险经办机构办理相关手续，办理后特殊病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。确因疾病医疗需要转市外定点医疗机构医疗的，须经当地社会保险经办机构同意，且只能选择一家医疗机构。

（三）参保人员转市外定点医疗机构住院或特殊病种门诊医疗发生的政策范围内费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定报销。参保人员未办理转院手续到市外定点医疗机构住院或未经社会保险经办机构同意转市外定点医疗机构进行特殊病种门诊医疗的，转外就医的自理比例在原规定基础上再提高5个百分点。

六、医疗保险补缴

参保人员按国家规定办理退休时，不足规定缴费年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准执行，补缴费用不划入个人账户，全额划入职工医保统筹基金。

七、经办服务和信息化建设

实行统一的职工医保经办规程和管理制度, 建立统一的职工医保信息管理系统，进行“一卡通”结算。

八、组织领导

各区政府和市直各开发区要高度重视，切实加强领导，认真抓好政策落实。市政府相关部门要通力合作，紧密配合。人力社保行政部门要做好牵头和协调工作，会同相关部门做好职工医保政策的具体实施工作，督促社会保险经办机构做好职工医保具体经办工作，依法加强对社会保险经办机构和定点医药机构的监督检查。财政（地税）部门要建立相应的保障机制，做好职工医保基金管理和保费征缴工作。卫计和市场监督部门要督促定点医药机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。其他部门按照各自职责，配合做好职工医保实施工作。社会保险经办机构具体承办职工医保工作，要统一制定和完善市区职工医保经办规定，加强内控制度建设，加强对定点医药机构的日常性审核工作，要认真做好职工医保政策宣传工作，深入基层开展宣传活动。

九、本实施意见从2017年1月1日起执行，三区原执行的有关职工医保政策与本意见不一致的，按本意见执行。　　

2016年  月  日