【仙桃市森林国际城】湖北省仙桃市城镇医疗、工伤、生育保险政策解读

1、哪些人员必须参加城镇医疗、工伤、生育保险？

根据《社会保险法》、《仙桃市城镇医疗保险制度实施办法》（市政府第53号令）规定，我市城镇所有用人单位，包括机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、驻仙单位、个体经济组织的职工应参加城镇职工医疗、工伤、生育医疗保险。

城镇居民医保的参保对象为城镇非从业居民，不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的大中小学和幼儿园学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童，国有农牧渔良种场的居民，在城镇学校就读的农村学生、长期进城务工农民工及非从业家属、城市规划区内的失地农民。

2、我市城镇医疗、工伤、生育保险费如何缴纳？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费为参保职工工资总额的7%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人工资收入的2%，由用人单位代为扣缴。大病保险费按每人每年216元的标准，由用人单位与基本医疗保险费一并缴纳。

工伤保险费由用人单位缴纳，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴纳工伤保险费。我市一至八类行业基准费率分别为用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%。同时，工伤保险缴费费率实行浮动费率，由市医保局根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，实行浮动费率。

生育保险费由用人单位按本单位职工工资总额的0.5%缴纳，职工个人不缴费。

居民医保费分为二档：一档个人缴费90元/年；二档个人缴费190元/年。所有城镇居民均可根据自身经济条件，自由选择一档或二档筹资标准参保。各类中小学在校学生、少年儿童及其他18周岁以下居民，按一档缴费（享受二档待遇），低保对象、重度残疾人个人不缴费，由财政全额补助（享受二档待遇）。

3、参加职工医保后可享受哪些待遇？

（一）配置医保个人帐户

①按9%的比例正常缴费的，划入个人帐户金额为本人当月缴费工资基数乘上相应年龄段确定的划入比例，不同年龄段划入个人帐户比例为：女性55周岁（含）、男性60周岁（含）以下为3.2%；女性55周岁、男性60周岁以上为4.5%；②用人单位按4%的比例为参保职工另缴的公务员医疗补助费，再按2%的比例划入个人帐户；③原一次性缴费人员按50元/月标准缴费的，按15元/月划入个人帐户。

（二）27种特殊慢性病享受门诊限额补助

高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、重症肌无力：960元/年；慢性重型肝炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病：1440元/年；心脏置换瓣膜（或支架、起搏器植入）术后、强直性脊柱炎、艾滋病、脑瘫、癌症、血友病、白血病、再生障碍性贫血（可治愈）：2160元/年；脑出血 1200元/年；系统性红斑狼疮2160元/年；慢性肾功能衰竭氮质血症期2160元/年；器官移植抗排36000元/年。

参保职工患上述慢性病的，须持二级或以上医院的住院病历资料，到市社保综合服务大厅慢性病窗口申报，经医疗专家委员会评审合格后，其门诊医疗费用可享受限额补助。

（三）住院医疗费用可按规定报销

①报销比例

医  院

起付标准

报销比例

内置国产

材料

透析

住院

甲类药

乙类药

市内

一级

100元

90%

85%

50%

80%

二级

400元

85%

80%

三级

500元

80%

75%

市外

800元

70%

65%

45%

70%

②基本医疗封顶线：每人每年10万元。

③大病医疗费用报销：不设封顶线，对个人自付费用年度累计超过上年度城镇职工平均工资60%的部分实行分段报销。

金    额

起付线－5万元（含）

5—10万元（含）

10万元以上

报销比例

55%

65%

75%

④意外伤害医疗费用报销：参保职工受到无第三方责任的意外伤害发生的医疗费用，年度最高报销15000元。

4、参加居民医保后可以享受哪些待遇？

（一）普通门诊费用可报销

参保居民的普通门诊医疗费用，累计金额在90元以内的报销100%；在市内二级及以下定点医院或门诊就医的，90元以上的报销50%，每次报销最高限额20元。每人每年累计报销限额为500元。

（二）27种特殊慢性病享受门诊限额补助

高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、重症肌无力：800元/年；慢性重型肝炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病： 1200元/年；心脏置换瓣膜（或支架、起搏器植入）术后、强直性脊柱炎、艾滋病、脑瘫、癌症、血友病、白血病、再生障碍性贫血（可治愈）：2000元/年；脑出血： 800元/年；系统性红斑狼疮： 1800元/年；慢性肾功能衰竭氮质血症期： 1200元/年；器官移植抗排： 6000元/年。

参保居民患上述慢性病的，须持二级或以上医院的住院病历资料，到市社保综合服务大厅慢性病窗口申报，经医疗专家委员会评审合格后，其门诊医疗费用可享受限额补助。

（三）住院费用可按规定报销

①报销比例。按缴费档次分档享受待遇：

医院

起付

标准

甲类药品

乙类药品

内置

国产材料费

透析

住院

一档

二档

一档

二档

市内

一级

100

80%

85%

75%

80%

40%

70%

二级

400

70%

75%

65%

70%

三级

500

65%

70%

60%

65%

市外

800

55%

60%

50%

55%

35%

60%

一年内，参保居民住院两次及以上的，起付线减半。

②基本医疗封顶线。每人每年10万元。

③大病医疗费用报销：不设封顶线，对政策范围内个人自付费用超过12000元的部分分段报销。

金    额

12000元—3万元

（含3万元）

3—10万元

（含10万元）

10万元以上

报销比例

55%

65%

75%

④意外伤害医疗费用报销。参保居民受到无第三方责任的意外伤害发生的医疗费用，年度最高报销8000元。

⑤生育医疗费用报销。城镇居民符合《婚姻法》、《人口与计划生育条例》等规定生育的，其住院医疗费用可以报销，支付标准为每例600元。

5、我市城镇职工、居民参加医疗保险后，如何看病购药、报销费用？

①参保职工持社保卡在全市所有定点医疗机构就诊、定点药店购药，在前台结算费用；参保居民凭身份证、社保卡在市内定点医院、社区（村）卫生室看病就医，普通门诊费用直接在医院（卫生室）报销。

②参保人员在市内定点医院住院治疗，凭诊断证明、住院证、社会保障卡到医院医保服务窗口办理入院手续，出院时直接在医院前台结算费用。

③参保人员因病需转市外就医，持社保卡、诊断证明、检查资料到市第一人民医院医保结算14、15号窗口或社保综合服务大厅医保窗口办理转诊手续。急、危重病人可先转院治疗，在入院后3个工作日内补办转诊手续。

④转到武汉在同济医院、协和医院、省人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院等31家医院住院的参保职工，出院时直接在医院前台结算费用，不须拿单据回仙桃报销。

⑤参保人员自行要求转外住院的，或转诊到市外非定点医院住院的，住院医疗费用支付比例下降10%；在省内联网结算定点医院住院而不在医院前台办理费用结算手续，自行回市医保局结算的，支付比例下降10%；不办理转诊登记手续直接到市外医院就诊的，支付比例下降30%。

6、哪些情形属于工伤?

工伤分为两种情况，一种是应当认定为工伤的情形，一种是视同工伤的情形。

认定工伤的情形包括：根据新修订《工伤保险条例》的规定，劳动者有下列情形的，应当认定为工伤：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

视同工伤的情形包括：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

7、职工参加工伤保险后可享受哪些待遇？

①医疗待遇：

工伤医疗待遇

待遇标准

支付渠道

备注

治疗工伤医疗费

符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

工伤保险基金

住院伙食补助费

住院治疗工伤期间的伙食补助费15元/天

工伤保险基金

在工伤住院医疗费结算时，住院伙食补助根据住院时间进行补助，转外交通、食宿费在限额内凭发票据实结算

外地就医交通、

食宿费

转外就医交通费按工伤职工车票据实结算、入院前的待床期可报销不超过3天的食宿费用限额165元/天

工伤保险基金

停工留薪期间

工资、福利

原待遇不变

所在单位

停工留薪一般不超过12个月，经市劳动能力鉴定委员会确认情况严重的可以适当延长，延长不得超过12个月

停工留薪期间

护理费

生活不能自理需要护理的

所在单位

②伤残待遇：

劳动能力

伤残等级

伤残津贴

(本人工资/月)

一次性伤残补助金(本人工资/月)

解除劳动关系的五至十级工伤职工享受一次性工伤医疗补助金(上年度平均工资)

备注

完全丧失

一级

90%

27个月

1-4级一次性伤残补助金和伤残津贴由工伤保险基金支付

二级

85%

25个月

三级

80%

23个月

四级

75%

21个月

大部分丧失

五级

70%

18个月

22个月

5-6级伤残津贴由用人单位支付

六级

65%

16个月

18个月

部分丧失

七级

无

13个月

12个月

5-10级一次性工伤医疗补助金和一次性伤残补助金由工伤保险基金支付

八级

无

11个月

10个月

九级

无

9个月

8个月

十级

无

7个月

6个月

生活自理费

完全不能自理

统筹地区上年度职工月平均工资的50%

工伤保险基金支付

大部分不能自理

统筹地区上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理

统筹地区上年度职工月平均工资的30%

③工亡待遇：

丧葬补助金

供养亲属抚恤金

(本人工资/月)

一次性工亡补助金

备注

6个月统筹地区上年度职工月平均工资

配偶

40%

上一年度全国城镇居民人均可支配收入(2013年城镇居民人均可支配收入26955元，2014年28844元，2015年31195元)的20倍

工伤保险基金支付

其他亲属

30%

孤寡老人和

孤儿

40%

8、职工发生工伤应如何治疗？

参加工伤保险的职工治疗工伤应当到协议医疗机构就医，情况紧急时可以先到附近的医疗机构急救，受伤职工所在的用人单位应在24小时内报告市医保局。在非协议医疗机构急救的，脱离危险后应及时转到协议医疗机构医治。

异地发生事故伤害到外地医疗机构救治的，用人单位应在救治之日起3日内向市医保局报告，经急救脱离危险后应转入工伤发生地或本市的协议医疗机构治疗。

工伤职工脱离危险后未及时转到协议医疗机构治疗，或者未在规定时间内向市医保局报告的，其工伤医疗费用由用人单位支付。

9、职工参加生育保险后可享受哪些待遇？

（1）限额报销生育医疗费用。凡因生育发生的医疗费用，均按照《仙桃市生育保险待遇支付管理暂行办法》，从生育保险基金中予以报销。①产前检查限额支付300元；②顺产：一级医院限额支付800元、二级医院限额支付1400元、三级医院限额支付1800元；③剖宫产：一级医院限额支付2000元、二级医院限额支付2500元、三级医院限额支付3000元；④妊娠未满12周流产的，限额支付600元；⑤妊娠满12周未满28周住院(引)流产的，限额支付1200元；⑥妊娠满28周住院引产的，限额支付1600元；⑦放置（取出）宫内节育器的，限额支付100元；⑧实施绝育及复通手术的，限额支付800元。

（2）支付生育津贴。女职工在享受法定产假期间，由生育保险基金支付生育津贴，其生育津贴按本人生育前12个月内的平均缴费工资基数为标准计发。

10、职工享受生育保险待遇必须具备哪些基本条件？

（1）女职工所在用人单位必须按规定参加城镇职工生育保险统筹。

（2）女职工生育必须符合《中华人民共和国婚姻法》、《湖北省人口与计划生育条例》和《女职工劳动保护规定》等法律、法规规定的条件。

（3）男职工参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费、符合国家和本市计划生育规定生育、其配偶无工作单位的（由其配偶所在村或居委会出具证明）。

（4）新增参保单位和人员必须满6个月的等待期。

11、职工享受生育保险如何办理手续？

(1) 我市女职工需住院生育的，应首先在预产期前20天内持本人身份证或社保卡，到社保服务大厅办理住院登记手续，然后持生育住院登记单到指定的生育保险定点医院办理有关住院手续，临产时即可直接住院生育。

(2) 女职工产假期满后，由用人单位经办人凭女职工的出院记录、住院费用收据、费用清单、夫妻双方身份证等资料，到市社保服务大厅医保窗口办理费用审核结算手续。

仙桃市医疗保险管理局

二O一六年五月