江苏省南通市关于深化医改实施医疗保险基金分级支付政策的通知|江苏省南通市关于深化医改实施医疗保险基金分级支付政策的通知

各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、财政局，市各有关单位：

为协同推进我市深化医药卫生体制改革，更好地发挥医疗保险政策对医疗卫生服务供需双方的引导作用，根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕7号）、国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）、《中共江苏省委省政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见》（苏发〔2015〕3号）等文件要求，结合南通实际，现就市区实施医疗保险基金分级支付政策通知如下：

一、职工医疗保险统筹基金支付办法与标准

1．普通门诊统筹。参保人员个人医疗账户资金用完后，在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2．住院。参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，职工医疗保险（以下简称职工医保）社会医疗统筹基金支付比例分段分级确定、累加计算。

社会医疗统筹基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分，在一级定点医疗机构在职人员和退休人员（下同）分别支付90%、94%，在二级定点医疗机构分别支付88%、92%，在三级定点医疗机构分别支付86%、90%。2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付94%、98%，在二级定点医疗机构分别支付93%、97%，在三级定点医疗机构分别支付91%、95%。10万元至20万元（含）部分，由大额医疗救助资金支付，在一级定点医疗机构、二级定点医疗机构支付90%，在三级定点医疗机构支付88%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的分别提高5个百分点。

门诊特殊病终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异治疗的门诊专项医疗，及因精神病长期住院治疗，发生的符合医疗保险规定的医疗费用，社会医疗统筹基金支付比例不变，仍按《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）等文件的有关规定执行。

二、居民基本医疗保险统筹基金支付办法与标准

1．普通门诊统筹。市本级（崇川、港闸、开发区，下同）参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在限额600元以内报支50%。（www.wifi03.com）

2．住院。市本级参保居民在定点医疗机构发生的起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金支付比例分段分级确定、累加计算。

居民医保基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分及2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构成年居民、老年居民、学生未成年人（下同）分别支付82%、87%、92%，在二级定点医疗机构分别支付80%、85%、90%，三级定点医疗机构分别支付78%、83%、88%。10万元至20万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付87%、92%、97%，在二级定点医疗机构分别支付85%、90%、95%，在三级定点医疗机构分别支付83%、88%、93%。

因精神病长期住院治疗发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，居民医保基金支付比例不变，仍按《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等文件的有关规定执行。

三、签约定点社区卫生服务机构政策

职工医疗保险、居民基本医疗保险参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分暂先下浮15%。

四、本办法自2017年1月1日起执行。原有职工医疗保险和居民基本医疗保险政策规定与本通知不一致的按本通知规定执行。各县（市）、通州区对不同等级定点医疗机构实行的城乡居民医保基金支付比例，可在上述标准上根据各地实际适当  调整。

南通市人力资源和社会保障局        南通市财政局

2016年10月25日