晚上偏头痛一阵一阵的|偏头痛诊断的一般性解读

　　头痛是一件令人烦恼的事情，我在门诊最多诊治的就是偏头痛和紧张性头痛的患者，因为偏头痛的头痛严重程度，以及对生活和工作造成的影响，往往比紧张性头痛更为严重，因此人们对于偏头痛的诊治更为关注。世界卫生组织在医学报告中也提出，偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍和痴呆已经成为最严重的慢性功能障碍性疾病。中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文

　　2004年1月，国际头痛学会发布了新版《头痛疾病的国际分类》 ，在该版本中，偏头痛分为6个亚型，其中临床上以无先兆型偏头痛和有先兆的偏头痛最为常见，在这里，我们从学术水平看一下偏头痛的诊断标准是怎样的：

　　(1) 无先兆型偏头痛：

　　反复发作性头痛（至少5次，且符合以下a-d特征），

　　a. 头痛持续时间4—72小时（未治疗或者治疗不成功）；

　　b. 头痛具备以下4条中至少2条：

　　1. 局限于单侧；

　　2. 搏动性头痛；

　　3. 程度为中度或重度；

　　4. 因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重。

　　c. 头痛期间具备以下条件中至少1条：

　　1. 恶心和/或者呕吐

　　2. 畏光和畏声

　　d. 不能归因于其他原因。

　　(2) 有先兆型偏头痛：反复发作性头痛（至少2次，且符合以下特征中至少3条），

　　a. 有一种或多种完全可逆的先兆症状（表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍）。

　　b. 至少有一种先兆症状逐渐发生且持续时间超过5分钟，或者有两种以上先兆症状连续发生，先兆症状持续时间不超过60分钟（若先兆症状超过一种，则症状持续时间相应增加）。

　　c. 头痛发生在先兆之后，且间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）。

　　从诊断标准中，我们可以清楚地看出，偏头痛是一个反复发作性的疾病，要求在5次以上的头痛发作，那么对于只有1次甚至2次的头痛发作，但又符合偏头痛诊断的其它条件，是否可以诊断为偏头痛呢，答案是不行，应该诊断为可疑的偏头痛，但在治疗方面同偏头痛是一样的。偏头痛的特点在诊断b和c中可以清楚的看出，但是，不是每个人都全部具备这些头痛，比如局限于单侧头痛，有些患者（约20-40%）起病就是双侧头痛，因此偏头痛不是指偏侧头痛。在头痛发生的过程中，患者一般来说会出现恶心，甚至剧烈的呕吐，由于体力活动会加重头痛，以及对于光线，声音等比较敏感，出现平时没有的刺眼和噪音感，为此感到厌烦（畏光和怕声），因此，患者多数情况下会选择关灯，上床休息或者睡觉，当醒来后头痛减轻，一切回归正常。

　　偏头痛是一个排他性诊断，也就是说，即便是发作符合偏头痛发作的所有特点，也必须在排除其他情况下，才能下诊断。如何来理解这个问题呢，首先，患者对于头痛的描述往往带有主观的色彩，对于相同程度的头痛，有些患者可能会描述成极其头痛，而另外一些患者却认为一般头痛，其次，有些脑内疾病（如脑肿瘤，硬膜下血肿等）引发的头痛和偏头痛极为相似，也可以出现偏侧头痛，恶心，呕吐，活动后加重等，服用止痛药物后头痛减轻，如果把这类头痛诊断为偏头痛，则会延误了病情，后果很严重。

　　从上述标准中，我们还可以看出一个问题，偏头痛每次的发作持续时间为4—72小时（未治疗或者治疗不成功），这个时间问题，即便是同一个患者，可能都不一致，而对于止痛药物治疗有效或者无效，不作为偏头痛的诊断标准，不能说，药物治疗有效是偏头痛，止痛药物无效就不是偏头痛。其实，大部分偏头痛患者在头痛发作的时候再服药，一般都不会有太大效果，因为一方面患者的胃肠蠕动慢，影响了药物的吸收，另一方面，呕吐把药物排出了体外，等于没吃。

　　有些偏头痛患者，在做头部ct和mri（核磁共振）时，发现了一些异常情况，他们往往以为这就是病因所在，对于这个问题，需要两个方面来看待，一是颅内的一些情况是否可以解释头痛的发作，比如，曾经有一位患者上传了几张头部ct片子，在脑内有一个钙化点，他说几个医生都认为这就是引起他头痛的原因，我则持不同的意见，因为头痛的缘起是由于脑内的痛敏结构受到牵拉、压迫等刺激，这个钙化点已经形成很长时间了，如何会刺激脑的痛敏结构呢？因此他的头痛的原因还需要考虑其他的因素，至于这个钙化点则属于意外发现而已。在另一方面，偏头痛的患者脑内，用目前的这些常规技术手段是不会找到病变的，因为这是一个大脑功能紊乱引起的病变，如同一股风吹过湖面，引起湖水波澜，而不是一块石头坠落湖水，因此，在湖水里找石头容易，而寻觅风的足迹则万般困难。

　　有一位患者问，如果有偏头痛发作，同时脑电图上发现存在病理波，那么这是癫痫发作，还是偏头痛发作？癫痫可以引起头痛的剧烈发作，根据诊断标准d（不能归因于其他原因），应该诊断为癫痫发作，即头痛性癫痫。反过来，偏头痛的患者脑电图是否可以出现病理波，答案是不能，否则又会增加癫痫诊断的可能性，由于偏头痛和癫痫都是常见病，不排除同时有偏头痛和癫痫共病的患者，治疗上用抗癫痫药物就可以了，因为抗癫痫药物也是治疗偏头痛的药物。

　　对于有先兆的偏头痛，视觉先兆较为多见，大家往往认识比较充分，而一些少见的先兆，如言语障碍，或者肢体的麻木症状，则有时候在诊断上会有些困难，如果先兆发生后没有偏头痛的发生，则十分容易被误诊。

　　对照偏头痛的诊断标准，大部分人均可以判断自己是否是偏头痛，那么为什么还是会出现诊断的疑问呢？原因在于，国内一些诊断名称十分山寨，比如诊断血管性头痛，神经性头痛，神经血管性头痛，让人似懂非懂，其实，在新版《头痛疾病的国际分类》中，是没有这些头痛的名称的，头痛的发生既有血管的因素，也有神经的因素，这种“神经血管性头痛”大而全的诊断，纯粹属于忽悠患者。此外，偏头痛的发生发展不是一成不变的，如果治疗不好或者多种因素干扰（如超量服用止痛药物等），有些患者的头痛性质会发生一些改变，头痛时间会超过72小时，甚至每天都会头痛。

　　一般类型的偏头痛，也就是95%以上的偏头痛，诊断其实很简单，顺便说一下，对于反复发作的头痛，特别是发作10多年以上的“老”头痛，绝大多数都是良性头痛，做不做头部扫描意义不大，如果做过了，没有发现异常结果，就没有必要反复去做检查，非要在脑子里找出什么问题来。湖水温柔平静，但风已经吹过！