【丛集性头痛】器质性头痛的诊断

　　(一)诊断原则

　　首先根据病史了解头痛的临床特征及伴发症状和体征，明确头痛为疾病的主要症状，且具较独有的特征。无其他多变心理症状；其次有把握地排除功能性头痛时。可考虑为器质性头痛，但须寻求器质性疾病病因学诊断；器质性头痛的诊断同时还须靠头痛的性质特征和伴发症状分析哪种器质性原因可能性大；再相应地根据推测的疾病进行有目标的多方面的检查，包括实验室及影像学检查；同时也安排除其他器质性原因，最后明确病因学疾病的诊断。

　　(二)鉴别诊断

　　首先与功能性头痛鉴别，完全排除了功能性头痛后，可考虑为器质性头痛；第二步。器质头痛的分类鉴别诊断，包括间接性器质性头痛和直接性器质性头痛的鉴别；最后病因学疾病的鉴别诊断。常见疾病鉴别如下。

　　1.神经衰弱性头痛

　　神经衰弱性头痛是功能性头痛的一种，并非器质性头痛。它的头痛并非是单一的主诉，而是伴多种主诉如失眠、记忆减退、注意不集中等。器质性头痛往往是一个单一的主诉症状，其他症状为辅，甚至很少述说；前者可头痛不固定，时好时环，其他症状可加重头痛，后者头痛较固定.性质严重，器质性头痛的检查可有波动性、进行性加重，头痛可加重其他症状；前者头痛数年无加重，也无阳性体征发现，后者头痛可在进行性加重的基础上，伴神经系统的其他症状和阳性体征；前者通过其他心理症状可明确诊断神经衰弱，后者经多方检查方可明确病因学器质性疾病的诊断。

　　2.心理紧张性头痛

　　情绪行为过度紧张引起的头痛是头痛阈值下降和(或)头部肌肉的紧张所致，并非有器质性损害；经常是突然心理应激性紧张，心烦及症状加重出现。器质性头痛是头痛加重，其他症状可能为头痛的继发症状；前者消除精神刺激、情绪放松后头痛消失，后者头痛无改变；前者为抑郁症时，可查到抑郁情绪，后者情绪变化不大；前者任何检查，无器质性疾病，但可明确心理疾病的诊断，后者可明确器质性疾病的诊断。

　　3.肌紧张性头痛

　　肌紧张性头痛的生理基础是头部和颈部肌肉持久性收缩。凡能引起这些肌肉的收缩原因都可引起紧张性头痛，实际上也是功能性头痛的一种。器质性头痛的诊断常见原因有：①与职业有关：文字工作者、计算机工作者、长期低头操作的技术工人等；②焦虑、紧张练合征：它们可引起头颈部肌肉紧张性收缩；③头、颈长期负重及肩负重。这类头痛表现为持续性钝痛、不适，与工作有关，器质性头痛重、头胀、头晕、头痛较轻等，与工作无关；前者较长时间体息后，头痛可缓解、消失，后者与休息无关；前者无器质性疾病，后者可查到器质性疾病。与心理紧张性头痛的区别，关键在于无其他心理症状，按心理疾病治疗及暗示治疗无效，器质性头痛与休息有关，可缓解。

　　4.药源性头痛

　　药源性头痛是神经受体、递质作用引起的头痛，与神经生化改变有关，停换药物大都可完全恢复正常。

　　常见的引起头痛的药物有：①抗抑郁药；②抗精神病药物；③中枢兴奋药物；④抗癫痫药；⑤心血管药物；⑥降压药物；⑦小分子多肽及中药；⑧抗胆碱及拟胆碱药物；⑨肾上腺素能类药物等。药源性头痛不同于其他器质性头痛，器质性头痛的诊断特征是：服药后，尤其最初服药后就出现头痛；头痛往往是跳痛、胀痛；病人也感到头痛与药物有关；要求停、换药物，停换药后3d内，头痛可消失，再服药又出现，但久服后头痛可耐受性消失。其他器质性头痛服药前出现。头痛固定，其变化与药物无关，停换药物头痛无改变，可查出神经系统体征。

　　5.血管神经性头痛

　　血管神经性头痛不同于其他器质性头痛。其特征是：①常见于青春期女性，其他器质性头痛可见于任何年龄，无性别差异；②前者具有明显发作性，后者很少具有明显发作性(癫痫发作外)；③前者多为偏头痛，后者少见偏头痛；④前者发作停止后完全恢复正常，间歇期无任何症状，后者很少完全间歇，且可有其他器质性症状；⑤前者曾发作多年，也无异常发现，后者一般能明确病因学诊断；⑥前者发作时，脑电图可出现弥漫性、高波幅、慢活动，但却从未癫痫发作，后者是癫痫病人可见癫痫发作其他表现。

　　6.器质性头痛疾病的鉴别诊断

　　头痛是症状诊断，只以其症状特征为疾病诊断的条件；病因学疾病还须依疾病特征做鉴别诊断。