【慢性支气管炎怎么治】儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南

　　前言：

　　咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，以咳嗽为主诉就诊的患儿约占儿科门诊量的50% [1]。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，造成诊断困难，而常用的治疗方法又效果欠佳，影响患儿的身心健康、学习生活，并带来家长和社会额外的经济负担。

　　近20年来，欧美国家对咳嗽的原因及其治疗进行了多方面系统研究，先后制定了有关咳嗽诊治指南，2005年中华医学呼吸病学分会制定了我国成人的咳嗽诊断与治疗指南 [2]。温州医科大学附属第二医院儿内呼吸科苏苗赏

　　循证医学的证据表明：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能单纯依靠成人指南，而是应该依据有儿科特色的咳嗽研究指南（A）。对此，美国、欧洲、新加坡和澳洲等均制定了儿童咳嗽的诊治指南[3，4，5]。近年，国内杂志也有这方面的专题讨论和综述 [6，7，8，9]，但总体来讲，目前国内对慢性咳嗽的研究正处在起步阶段，尚缺乏多中心的病因流行病学调查与统计分析，对于与慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准。本试行指南的制定主要参考国外有关儿童慢性咳嗽的临床研究以及荟萃分析的结果，结合国内现有的研究结果，从循证医学角度撰写。证据水平和推荐等级由高到低依次为：A-高度建议，B-中等建议，C-弱建议，D-不建议，来自于专家意见：E/A（强）, E/B （中）, E/C（低）, E/D（不建议）。主要内容包括：儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其流程和治疗。

　　一、定义

　　儿童反复持续咳嗽≥4周称为慢性咳嗽。

　　二、病因：

　　⒈年龄 儿童慢性咳嗽病因具有年龄的特征。不同年龄儿童慢性咳嗽病因

　　如表1所示。

　　表1 不同年龄儿童慢性咳嗽病因

　　婴幼儿

　　学龄前

　　学龄期

　　反复呼吸道感染和感染后咳嗽

　　反复呼吸道感和感染后咳嗽

　　上气道咳嗽综合征

　　先天性气管、肺发育异常

　　上气道咳嗽综合征

　　咳嗽变异性哮喘

　　衣原体、包涵体病毒感染

　　咳嗽变异性哮喘

　　肺炎支原体感染

　　胃食道反流

　　支气管异物

　　心理性咳嗽

　　各种肺炎

　　胃食道反流

　　支气管异物

　　肺结核

　　支气管扩张

　　支气管扩张

　　其他先天异常

　　肺结核

　　⒉病因分类 根据病因，儿童慢性咳嗽可以分为：

　　⑴ 特异性咳嗽 （specific cough）：咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，也就是说咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。儿童特异性咳嗽的病因提示详见表2。

　　表2 儿童特异性咳嗽的病因提示

　　伴随咳嗽的异常所见

　　病因提示

　　听诊异常

　　胸内气道病变包括气管支气管软化，哮喘，间质病变引起的喘息

　　心脏异常

　　胸痛

　　呼吸急促

　　胸壁畸形

　　杵状指

　　湿性咳嗽

　　运动时呼吸困难

　　生长发育障碍

　　喂养困难

　　咯血

　　缺氧/紫绀

　　免疫缺陷

　　神经发育异常

　　反复肺炎

　　常伴随气道异常，心衰

　　哮喘，心律失常

　　气道或肺实质疾病

　　气道或肺实质疾病

　　慢性感染性肺部疾病

　　感染性肺部疾病

　　气道或肺实质疾病

　　严重的全身或肺实质疾病

　　严重的全身或肺实质疾病

　　感染性肺部疾病，血管异常

　　严重肺实质疾病，心脏疾病

　　非典型病原感染，感染性肺部疾病

　　吸入性肺部疾病

　　免疫缺陷，非典型病原感染，感染性肺疾病，先天性肺发育异常，气管食管瘘

　　⑵非特异性咳嗽 (non-specific cough)：指胸片未见明显异常，咳嗽为主要或唯一表现的慢性咳嗽，称为非特异性咳嗽，即狭义的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽。与成人不同的是引起儿童非特异性咳嗽的原因具有不同年龄的特点，需要仔细系统评估（E/A），对这类患儿至少需要作胸片和肺功能检查（E/B）。

　　反复呼吸道感染和感染后咳嗽

　　（Recurrent Respiratory Infections And Postinfectious Cough）

　　最新的一项前瞻性研究表明儿童慢性咳嗽最常见的病因为迁延性细菌性支气管炎[10]，国内回顾性分析引起儿童慢性咳嗽的最常见病因是反复呼吸道感染（含感染性咳嗽），多见于婴幼儿和<5岁学龄前儿童[11]。许多病原微生物可引起儿童慢性咳嗽如：百日咳、结核、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、支原体、衣原体、巨细胞病毒等。百日咳以痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声为特征、可持续数月而对治疗无反应；衣原体、支原体感染常为频繁阵发性干咳、症状重而缺乏体征；肺结核的发病率近年呈上升趋势，常伴结核中毒症状、可有咯血、往往有结核接触史，如有咳嗽症状，多表现为阵发性咳嗽，婴幼儿肺结核表现常不典型，临床医师应高度重视。

　　急性上呼吸道感染症状后咳嗽持续超过3-4周可考虑感染后咳嗽。机制可能是由于气道上皮完整性的破坏，持续的气道炎症伴有感染后暂时的气道高反应性。临床特征和诊断要点：① 近期有明确的呼吸道感染史；② 咳嗽呈刺激性干咳或咳少量白色痰；③ 胸片检查无异常；④ 肺通气功能正常；⑤ 除外其他引起慢性咳嗽的原因；⑥ 通常具有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

　　咳嗽变异性哮喘 (Cough Variant Asthma， CVA)

　　CVA是引起儿童慢性咳嗽，尤其是学龄前和学龄期儿童的常见原因之一。临床特征为：① 持续咳嗽≥4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动，遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象，或经过较长时间抗生素治疗无效；② 支气管扩张剂诊断性治疗咳嗽明显缓解；③ 肺通气功能正常，激发试验阳性提示气道高反应性；④ 有个人过敏性，过敏性疾病药性家族史，过敏原检测阳性可作为辅主诊断；⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

　　上气道咳嗽综合征（Upper airway cough syndrome, UACS）

　　以往称为鼻后滴流综合征 (Post-Nasal Drip Syndrome，PNDS)。其指慢性鼻炎、鼻窦炎 (包括感染性、过敏性和血管运动性)、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、增殖体肥大等疾病时鼻咽部的炎性分泌物后滴流、刺激咽喉部的咳嗽感受器而导致咳嗽，此外，微小分泌物的吸入和鼻——支气管反射以及上气道炎症也是引起咳嗽的原因。

　　临床特点和诊断线索有：① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以夜间和清晨为主，常伴有鼻塞、流涕；咽干、有异物感；反复清嗓子，咽后壁粘液附着感；少数患儿诉有头痛，头晕、低热等。② 检查鼻窦区可有压痛，鼻开口处可有黄白色分泌物流出，体检咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；③ 经针对性治疗如抗组胺药和减充血剂有效。

　　胃食管反流（Gastroesophageal Reflux ，GER）

　　胃食管反流 （GER）在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％——65％，1——4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病（GERD）。GER在儿童患病率约15％[12]。一般认为GER引起的咳嗽机制主要是食管下括约肌功能障碍；此外，食管远端粘膜有咳嗽感受器，当受到胃内容物或酸性物质反流刺激时，可通过迷走神经反射引起咳嗽，甚至误吸入气管内；也有人认为与蛋白水解酶(胃蛋白酶、胰蛋白酶)有关，肥胖儿多见。婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息，心动过缓和背部弓形，较大儿童可致生长发育停滞或延迟，喂养困难，症状大多出现在饮食后。

　　GER是成人慢性咳嗽的一个常见原因 (21-41%) [13]，而最新研究发现49个慢性咳嗽儿童中只有4个GER（8.2％）[14],目前还没有确切的证据表明其是儿童慢性咳嗽的常见原因。

　　非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 (Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis，EB)

　　EB病于1989年由Gibso年首先报告，最近一项前瞻性研究揭示EB在慢性咳嗽病人中占13.5％ [15]。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。临床特征为：① 慢性刺激性咳嗽；② 胸片正常；③ 肺通气功能正常，无气道高反应性表现；④ 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数≥3％；⑤ 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

　　先天性疾病（Congenital Disorders）

　　主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、气管软化、纤毛运动障碍、先天性纵隔肿瘤、支气管囊肿、先天性血管异常等疾病等。Gormley 研究报道[16]75％的气管软化儿童（仅次于先天性血管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制与末梢支气管炎性损伤可能有关，气管软化阻碍分泌物的排出，常误诊为哮喘。

　　心理和习惯性咳嗽（Psychogenic And Habitual Cough）

　　以年长儿、青春期多见，不伴有器质性疾病，必须在排除其他疾病时才能诊断。美国胸科医师学会 [4] 建议：① 儿童习惯性或心因性咳嗽只能在除外了抽搐性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；② 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用；③ 对不明原因的慢性咳嗽，应评估与躯体疾病相关的心理社会问题。

　　其他

　　① 异物吸入 (Foreign body aspiration)

　　咳嗽是异物吸入后最常见症状，研究发现有70％的患者表现为咳嗽，其他症状有呼吸音降低、喘息、窒息史等 [17]。通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿和（或）肺不张表现，异物一旦进入小支气管以下，也即进入了” 沉默区” ，可以全无咳嗽。总之，对慢性咳嗽的儿童尤其是1-3岁的儿童应注意排除异物吸入[9]。

　　② 药物诱发的咳嗽（Drug-Induced Cough）

　　儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。机制可能与缓激肽、前列腺素、P 物质分泌有关。一项综述认为接受ACE治疗的患儿中50人只有1人可引起咳嗽（占2%）[18],而另有研究报道有7例／42例的患儿有咳嗽（占16.7％）[19]。ACEI引起咳嗽在停药3——7天可明显减轻乃至消失，而再次使用该药时不会发生咳嗽。b肾上腺素受体阻断剂如心得安可以增加支气管的高反应性，也可导致药物性反应性咳嗽。

　　③ 耳源性咳嗽 (Otogenic Cough)

　　迷走神经耳支受刺激后可引出咳嗽反射（0.3——2％的人两边均可引出）。耳源性反射与咳嗽的关系在1963年已有报道，它是引起儿童慢性咳嗽的一个少见的原因。此反射可在触诊外耳道后下方引出而很少在前下方引出。外耳道封蜡填塞刺激、胆脂瘤、心脏移植术后异位感觉分布有关的慢性咳嗽均已见有报道[20]。此外，耵聍堵塞、异物、经耳注射也可引起此种咳嗽反射，咳嗽反射也可由中耳病变引起。

　　三、儿童慢性咳嗽的诊断流程：

　　1. .诊断手段

　　⑴ 病史与体格检查：详细询问病史对病因诊断具有重要作用，注意咳嗽的性质如犬吠样，雁鸣样，或断续性/阵发性等、加重因素及其伴随症状。慢性有痰咳嗽应注意有无支气管扩张及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。

　　⑵ 辅助检查：

　　① 胸片检查：儿童慢性咳嗽常规作胸片检查，依据胸片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。

　　以下小儿的

　　② 肺功能：通气功能和支气管舒张试验可帮助鉴别哮喘等气道阻塞性疾病，激发试验可辅助诊断咳嗽变异性哮喘。

　　③ CT：包括胸部和鼻窦部的CT。胸部CT有助于发现纵隔淋巴结及肺野中小的病变，高分辨CT有助于非典型支气管扩张等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚〉4mm、窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部X线平片、CT、MRI 不宜列为常规检查，解释结果在小儿期尤其1 岁以下小儿要慎重,因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小,额窦、蝶窦5——6 岁才出现) 、结构不清楚,单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。

　　④ 纤维支气管镜：欧洲的资料显示11.6%慢性咳嗽患儿需要做纤维支气管镜检查 [10]，可以协助诊断气道发育畸形，异物，以及进行病原微生物研究。

　　⑤ 诱导痰或支气管灌洗液细胞学检查：诱导痰或支气管灌洗液中嗜酸性粒细胞增高是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。

　　⑥ 其他：血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验（SPT），24小时食道pH值监测、气道阻力检查等。而呼出气一氧化氮测定、支气管活检、咳嗽感受感受器敏感性检测对儿童慢性咳嗽诊断的价值尚不确定。

　　2.诊断流程：

　　有效

　　图1. 儿童慢性咳嗽诊断流程

　　选择性检查

　　确诊

　　观察等待

　　随访

　　确诊

　　有效

　　治疗

　　咳嗽变异性哮喘

　　上气道咳嗽综合征

　　鼻窦片，24小时食管pH监测，纤维支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰

　　无效

　　特异性咳嗽的鉴别诊断

　　诊断性治疗

　　肺功能

　　激发试验

　　感染后咳嗽

　　观察等待

　　随访

　　耳鼻喉科

　　就诊

　　符合儿童慢性咳嗽的诊断标准

　　详细的病史询问和体格检查

　　胸片检查

　　异常

　　未见异常

　　四、治疗

　　儿童慢性咳嗽治疗主要是明确病因，对因治疗（E/A），如病因不明，可进行经验性对症治疗达到有效控制；如果治疗没有缓解，应重新评估，抑制咳嗽的药物不宜用于婴儿。其中，儿童非特异性咳嗽的治疗原则：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）是可以借鉴的，而患儿父母的期望应该得到关注与重视（E/B）。

　　1．药物治疗

　　① 非处方(OTC)类药:OTC类镇咳药的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会建议取消可待因和右美沙芬治疗各种类型的咳嗽。由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用于咳嗽的治疗。非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药以应付孩子的吵闹。要注意该药不良反应，包括烦躁，幻觉，肌张力异常等，甚致呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中明显，WHO警告非那根不能应用于2岁以下儿童。Cochrane关于百日咳咳嗽的对症治疗药的评述也发现使用苯海拉明无明显益处。

　　② 抗组胺药:H1——抗组胺药可用于治疗UACS。

　　③ 抗菌药物:细菌感染有关的慢性咳嗽可考虑使用。衣原体或支原体感染者可选择使用大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。

　　④ 平喘抗炎药物:包括b2——受体激动剂、M——受体阻断剂、糖皮质激素、白三烯受体调节剂、茶碱等药物。主要用于咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB），过敏性鼻炎的治疗。糖皮质激素治疗2——3周后要再评估，治疗无反应的咳嗽不应再增加剂量。感染后咳嗽一般可自行缓解，短期口服或吸入糖皮质激素或白三烯受体调节剂或抗胆碱药有一定的益处。

　　⑤ 消化系统药物:如促胃动力药，质子泵抑制剂等。成人有研究示高剂量的质子泵抑制剂是经验性治疗GERD的最好药物，儿童缺乏此方面的研究。这些药物作为经验性治疗同样需要合理使用。

　　2．非药物治疗：注意诱发加重咳嗽的因素。

　　① 避免接触变应原、受凉、烟雾的环境；

　　② 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；

　　③ 体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GER有效；

　　④ 气道异物者则应及时取出异物；

　　⑤ 药物性咳嗽最好的治疗方法是停药；

　　⑥ 心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠，心理疏导等。