【广东省汕头市质量计量监督检测所】广东省汕头市职工生育保险医疗费用结算试行办法（汕人社165号）

第一条 为保障职工基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）有关规定，结合本市实际制定本办法。

第二条 本市社会保险经办机构结算职工符合生育保险规定的生育医疗费用适应本办法。

按本办法结算的生育医疗费用包括产前检查、住院分娩医疗费用和计划生育的医疗费用。

第三条 职工在职工生育保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）发生的生育医疗费用由社会保险经办机构与协议医疗机构按以下办法结算：

（一）职工符合有关要求并按规定办理就医确认手续后，在确认的协议医疗机构发生的产前检查和住院分娩医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按服务单元的平均定额标准（以下简称定额标准）结算记账的医疗费用。

（二）累计缴费满一年的职工在协议医疗机构发生的计划生育医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按计划生育手术项目定额标准结算记账的医疗费用。

第四条 职工住院分娩所发生的符合规定的生育医疗费用（含诊治当次住院分娩的合并症、并发症费用）在1万元以内的（含本数），计入协议医疗机构住院分娩定额结算范围；超过1万元以上部分，由社保经办机构审核后，按医疗服务项目方式结算。

职工在就医确认医疗机构产前检查所发生的医疗费用，按孕次计入产前检查定额结算范围。职工产前检查具体项目按《广东省职工生育保险产前检查项目》（附件1）执行。

第五条 定额标准由市社会保险行政主管部门会同财政、卫计等相关主管部门根据前2年本市同级别协议医疗机构医疗费用水平和生育保险基金收支状况及医疗机构级别等因素综合确定（详见附件2），并由社会保险经办机构与协议医疗机构签订服务协议实施。

第六条 职工在协议医疗机构进行产前检查、住院分娩和计划生育手术，所发生记账的医疗费用由协议医疗机构在职工出院（或手术）的次月按照医疗机构所对应的定额标准，向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构审核并预留5%作为服务质量保证金后予以结算。

第七条 职工变更就医确认医疗机构的，原协议医疗机构在职工办妥变更手续的次月向社会保险经办机构申报结算职工已发生的生育医疗费用，所发生医疗费用未达到定额标准90%的，按实际发生的医疗费用结算；达到定额标准90%或以上的，按定额标准结算。

第八条 社会保险经办机构与协议医疗机构结算生育医疗费用实行按月暂结、年度清算的方式。

（一）月度结算。协议医疗机构当月按定额结算的职工实际发生的生育医疗费用总额小于定额总额的，生育保险基金按实际发生的医疗费用的总额支付；生育医疗费用总额大于或等于定额总额的，按定额总额支付。

（二）年度清算。在结算年度内，按定额结算的职工实际发生的生育医疗费用总额未达到定额总额90％的，按实际费用总额偿付；实际发生的生育医疗费用总额在定额总额90％以上（含本数）到定额总额的，按定额总额全额偿付；实际发生的生育医疗费用超过定额总额15%以内的，超过定额总额的部分生育保险基金负担50%，超出定额总额15%以上的部分生育保险基金不予支付。

第九条 职工个人垫付的生育医疗费用，按照《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）的规定和本办法所确定的定额标准，向社会保险经办机构申办理报销手续。

第十条 市社会保险经办机构应按照《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》（汕府〔2015〕72号）有关规定，确定本市生育保险协议医疗机构，制订职工办理就医确认、申领生育保险待遇等经办流程。市社会保险经办机构应拟定生育保险协议医疗机构服务协议规范文本，明确协议双方的权利和义务，包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理，以及服务质量保证金核拨办法等内容。医疗服务协议有效期为2年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方签订及解除协议时，市社会保险经办机构必须及时向社会公布并报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第十一条 协议医疗机构应严格执行生育保险的有关规定和医疗收费标准，做到合理检查、合理用药、合理收费。如病情需要，协议医疗机构确需提供超出生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围的诊疗项目等自费服务项目时，需先征得职工（或家属）同意并签字确认。

第十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条 本办法自印发之日起施行，有效期至2017年12月 31日。2015年1月1日起至本办法施行前，职工发生的符合规定的生育医疗费用涉及相关定额结算项目的，参照此办法执行。

 附件1广东省职工生育保险产前检查项目

 附件2汕头市生育保险协议医疗机构生育医疗费用结算定额标准

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