【泰州市区是哪个区】江苏省泰州市区职工基本医疗保险知识问答

泰州市区职工基本医疗保险知识问答

一、职工基本医疗保险费如何筹集？所有用人单位及其职工均应参加职工基本医疗保险，职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合制度。企业单位应按照职工上年度工资性收入总额的月平均数申报本年度的月缴费基数。用人单位缴费比例为9％，在职职工按照2％的比例由用人单位代扣代缴。机关事业单位根据泰人社发【2011】431号、泰财社发【2011】73号文件规定，同时申报在职人员和退休人员缴费基数。

二、大病医疗救助统筹的缴费标准是多少？参加职工基本医疗保险须同时参加大病医疗统筹，缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位承担0.5%，参保人员个人负担0.3%。灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费。

三、基本医疗保险缴费年限是如何规定的？职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。符合国家规定的退休条件，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年、女满20年的退休人员，且其实际缴费年限不得少于15年，在到达退休年龄办理退休手续时按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。单位参保人员办理养老保险退休手续时达不到医疗保险最低缴费年限的，按办理退休手续当月的缴费基数和相应的缴费费率，一次性补缴基本医疗保险费并按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费后，从补缴次月起按规定享受相应待遇。灵活就业人员可选择一次性补缴或按年继续缴费直至达到规定年限，享受相应医疗保险待遇。

四、参保单位和参保人员不能按时足额缴纳基本医疗保险费如何处理？用人单位按月申报缴费，于每月25日前向社会保险征缴经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得迟缴、拒缴。逾期仍不缴纳的，按照《社会保险法》有关规定，按日加收万分之五滞纳金。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，参保人员暂停享受基本医疗保险待遇。用人单位和灵活就业参保人员欠费满3个月即停止参保人员享受基本医疗保险统筹待遇，恢复参保时，灵活就业参保人员正常缴费到帐6个月后享受基本医疗保险待遇，用人单位正常缴费到帐次日起享受基本医疗保险待遇。

五、基本医疗保险个人账户如何划入？个人帐户主要用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付），具体划入比例为： 35周岁以下 按本人缴费基数的2.8%划入 36--45周岁 按本人缴费基数的3.2%划入 46--退休前 按本人缴费基数的3.8%划入退休后--70周岁 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的5.5%划入 70周岁以上 按本人养老金（或2002年后历年平均缴费基数【灵活就业参保人员】）的6%划入建国前工作的老工人 按本人养老金的8%划入

六、异地安置退休人员、医保关系转移、参保人员死亡医疗保险个人账户如何管理？长期居住在泰州市外的退休人员在办理了异地就医手续后，个人帐户500元以上的部分，可以申请并在办理相关手续后提取现金。参保人员调离本市，凭身份证等相关资料办理医疗保险转移手续，个人帐户一并转移。参保人员死亡后，参保人员家属凭参保人员的死亡证明和领取人的身份证等相关资料，提取死亡人员个人帐户余额。

七、如何查询我市有哪些本地的定点医院？如何判断医院是否为定点？可到我市人力资源和社会保障网上查询定点医疗机构。我市医疗保险定点医院均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂有“泰州市医疗保险定点医疗机构”标识，参保人员可持社保卡就医，按规定实时结算。

八、我市已经实现与哪些城市的医院异地联网实时结算？我市已经与江苏省内所有地级市的大部分三级医院进行了异地联网实时结算，异地就医参保人员在办理异地就医手续后，可以和泰州本地一样实时刷卡结算住院费用。

九、何为定点零售药店？我市医疗保险定点零售药店均与医保经办机构签订医疗服务协议，在显著位置悬挂“泰州市医疗保险定点零售药店”标识，在店内购药可以凭社保卡进行实时结算。

十、发生无责任人的外伤如何办理住院手续？发生无责任人的外伤后，应在办理住院后3个工作日内，按规定携带社会保障卡、住院通知书等材料到指定地点办理登记手续。待医保经办机构调查落实后，符合规定的凭医保经办机构的通知，到医院住院处办理联网登记手续，不符合规定的不予报销。

十一、联网住院如何办理出院结算手续？参保人员在医院住院处办理出院手续时，系统自动结算出统筹基金支付和个人支付部分，参保人员只需缴纳个人支付部分，统筹基金支付部分定点医院垫付，定点医院次月到医保经办机构按规定进行结算。

十二、急诊忘带社会保障卡如何办理住院手续？因情况紧急而又忘带社保卡的，可先办理住院手续，但需在3日内持卡到医院补办医疗保险登记手续。

十三、急诊观察或住院前所发生的门诊医疗费用是如何结算的？参保人员住院前门诊费用按发生住院费用的医院等级补报销，一般情况下门诊费用不超过住院前24小时。基本医疗保险参保人员门诊观察治疗（指采取门诊观察病床留院的）发生的费用不得按医保住院办法报销，由个人负担；如门诊观察治疗3天内转入相应病区住院进一步治疗的，门诊观察治疗费用参照住院办法报销。

十四、本地住院年度内住院起付标准是怎样规定的？起付标准是指符合政策规定进入基本医疗统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，职工个人须先自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始支付。我市规定，一个医保结算年度内，第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元，转外就医为1100元。第二次及以上住院的，住院起付标准减半执行，但不得低于400元。一个结算年度内，两次住院相隔不超过15天的，视同连续住院，起付标准按医院等级补差，不计算住院次数。参保人员普通住院天数每超过90天的，需再次支付一次起付标准，住院次数增加1次。

十五、参保人员住院医疗费用报销比例如何规定？参保人员发生符合医保政策规定范围的住院医疗费用超过起付标准至1.5万元（含1.5万元）的部分，一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%；1.5万元以上至6万元（含6万元）的部分，统筹基金统一报销95%。转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自付比例减半执行。大病统筹报销最高支付限额为40万元，参保人员发生的住院类费用，符合医保政策规定范围的6万元以上40万元以下医疗费用由大病统筹基金报销90%。

十六、异地安置或长期驻外人员如何办理异地就医备案手续？在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月（含6个月）以上的参保人员可申请办理异地就医。参保人员携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《异地就医申报表》，选择居住地三家当地定点医院作为异地就医定点医院。已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地居住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

十七、异地安置或长期驻外人员住院医疗费用如何结算？参保人员因病需要在定点医院住院，先办理住院手续，如该院已与我市实时联网结算的，出院时可直接刷卡结算。如未与我市实时联网结算的，先垫付医疗费用，报销时凭《异地就医申请表》、发票原件、出院小结原件、复印件和电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件到医保经办机构核报。

十八、转诊转院手续如何办理？携带身份证或社会保障卡到医保经办机构领取《转诊转院审批表》，由二级以上医院医务人员填写、医院盖章，经由医保经办机构审批后，方可赴外就诊（仅限一地一院），按规定享受医保待遇。

十九、转诊转院的住院费用是如何报销的？参保人员在泰州市内已实现联网结算的定点医疗机构就医，办理转诊转院手续后，出院时直接在定点医院进行联网结算。泰州市外的医院，转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后携带社会保障卡、《转诊转院审批表》、出院小结原件和复印件、医疗费用明细清单和发票原件到医保经办机构审核报销。未经审批，自行转院的，费用不予报销。

二十、参保人员如何申请家庭病床？凡参保职工因脑血管疾病引起瘫痪、恶性肿瘤晚期及行动不便的患者，由参保职工本人或家属填写《泰州市职工基本医疗保险家庭病床申请表》，经定点医疗机构主治医师签署意见，医务处（科）同意，报医保经办机构审批。

二十一、家庭病床费用如何结算？家庭病床的费用由患者先行垫付，每月凭“病历”、医疗收费凭证及结算单、社保卡到医保经办机构审核，符合医疗保险报销范围的费用按80%报销，但每月最高支付限额不超过600元，低于600元的按实结付，超过600元的部分统筹基金不予支付。设立家庭病床期间不得再在任何定点医疗机构发生门诊、住院医疗费用，否则此费用不予报销。

二十二、基本医疗保险用药范围是怎样确定的？我市执行江苏省《基本医疗保险药品目录》，药品目录分为甲类、乙类。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，在同类药品中价格低的药品，其费用纳入基本医疗保险基金支付范围。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品，其费用个人先自负一定比例后纳入基本医疗保险基金支付范围。

二十三、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？参保人员实际使用的床位费低于支付标准的按实际费用结算，高于支付标准的，按支付标准结算，超过支付标准部分由个人自负。泰州市第二人民医院、泰州市姜堰中医院床位费最高支付标准为44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民医院、泰州市中医院、泰州市第三人民医院、泰州市第四人民医院、泰州市中西医结合医院、泰州市高港区中医院和泰州市口腔医院7家公立医院床位费最高支付标准为40元/床.日，市区其他医院为36元/床.日。

二十四、医疗保险普通门诊如何就医？参保人员凭社保卡可在泰州市医疗保险定点医疗机构自行选择就医，刷卡的医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付。2015年10月30日起，公立医院发生的门诊诊察费，统筹基金最高可报6元。

二十五、哪些疾病可以申请慢性病？市区纳入基本医疗保险支付范围的慢性病种分三类共30种：一类慢性病：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎。二类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压（Ⅱ）期以上、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病。三类慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、免疫性肝炎。

二十六、哪些疾病可以申请特殊病？恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗、颅内良性肿瘤、狂躁型精神病、精神分裂症。

二十七、如何申请办理慢性病种和特殊病种？患有以上疾病的参保人员应主动领取《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办等部门核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报医疗保险经办机构审核（姜堰区参保人员报姜堰区医疗保险门诊部审核）。经审核确认的慢性病种或特殊病种，参保人员自审批之日起按规定享受相应待遇。

二十八、慢性病门诊医疗费用是如何规定的？慢性病门诊待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算年度封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全的定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元，最高结算定额标准达4000元封顶。一个医保结算年度内（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范围内的慢性病种门诊费用，在职职工个人自付800元（退休人员500元）以上费用报销60%，参加公务员补助或企业补充保险的人员报销80%。

二十九、特殊病种门诊治疗费用报销比例是如何规定的？恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。转诊非定点按住院办法报销。精神病门诊费用按每月800元的标准报销封顶，住院费用按每月4200元的标准报销封顶，住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付费用。

三十、特殊病门诊治疗费用如何进行报销的？重症尿毒症和肾功能衰竭需透析治疗、精神病门诊在医院就诊时实时结算。恶性肿瘤化疗放疗、颅内良性肿瘤等特殊病和转诊以及异地就医特殊病门诊费用先由本人垫付，携带《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》、原始发票、病历、处方、转诊或异地就医表等有关资料报医疗保险经办机构审核报销。

三十一、哪些情况不属于基本医疗保险范围？

(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用; 　

　(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用; 　

　(3)因违法犯罪、自残、酗酒等发生的医疗费用; 　

　(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用; 　

　(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用; 　

　(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用; 　　

(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

三十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括以下五大类：

（1）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（2）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（3）诊疗设备及材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（5）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。